曾國藩的正面與側面 — 張宏杰

這本書介紹了曾國藩的生平，他一生當中所受過的屈辱，以及他人生的轉折，再從側面看他的經濟生活，他對風水和天命的態度，和他的笨拙與他的精明．

如果聽過羅胖講曾國藩就知道他的哲學就是「結硬寨，打呆仗」，這本書有相當多的內容都有在邏輯思維的節目當中被提到過，在羅振宇的「成大事者不糾結」當中講曾國藩時也有提到這本書，整體來說他的人生哲學是外圓內方，有清廉也有掙扎，智慧中卻又帶有點笨拙的學習型人物，但是他並不是一開始就是外圓內方，在他的政治生涯的早期，他其實也是個直言無諱而且很容易得罪人，三十歲以後的他有了很大的改變，最後才演變成我們所聽說過的曾國藩．

從書中可以了解到一種在當時清朝的官場上生存的哲學，當時的清朝其實已經沒救了，官員的低薪已經讓貪污和陋規變成一種不得不存在的體制，才能讓人在官場上存活，這當中也隱約地透露出一種在中國官場上想要生存的態度，你不能像明代的清官海瑞那樣這個固執的一介不取，反而是要有點混著卻又不失自己的底線．

最後我想為大家熬一鍋雞湯．

曾國藩其實並不是一個特別聰明的人，「結硬寨，打呆仗」的哲學，其實就是一種專注於眼前事物的精神，能夠就事論事，不好高騖遠的專注，透過這樣的專注與心性去徹底實踐，我們可以到達相當高的境界．

「晚年的曾國藩總結自己的人生體會說，人的一生就如同一個果子成熟的過程．不能著急，也不可懈怠．人的努力與天的栽培，會讓一棵樹靜靜長高，也會讓一個人慢慢成熟：『勿忘勿助，看平地長的萬丈高．』」

三國紀 -- 易中天 讀後心得

 小時候讀了超級多三國的書，也讀過各種評論，之前有讀過易中天的「品三國」，但是都沒有他這本「品三國」來的衝擊大，今天在“得到”上面手滑就買了，幾個小時就讀完了，講的是三國裡面真正的歷史，超級棒的一本書！

1. 蜀漢和東吳皆是外來政權，選擇了截然不同的道路，蜀漢是跟劉備一起來的荊州人士、還有劉璋原本的東州部屬，最後才是益州文人仕紳，當地的官員是蜀漢政權最防範的。東吳最早的孫堅是袁術的舊部，來自江西，來到東吳時其實引起大家的不滿，最後孫策傳給孫權後讓東吳當地的士族成為國家主要的核心，變成了一個真正的東吳政權。曹魏其實也不是士族出身，士族是曹操打跑的袁紹那幫人，所以嚴格說起來三國的當權者都是外來政權，在鬥爭的結果之下，曹魏是選擇放棄，孫吳是妥協，蜀漢則是堅持，堅持的結果是蜀漢最快滅亡，孫吳苟延殘喘活得最久．也難怪古代帝王和當權者向來最防著的就是士大夫和大臣，這些人彼此的權力鬥爭就是會搞垮政權．

2.其實三國是一段超級不重要的歷史，但是被羅貫中的三國演義寫活了，三國演義變成了大中華文化圈裡家喻戶曉的故事，但是三國演義並不是歷史，而且裡面有很多不合理的地方．三國演義所呈現的價值觀是「忠義」．

袁紹和曹操的官渡之戰是一場改變歷史走向又兵力差距懸殊的戰爭，但是在三國演義裡面卻比不上劉備與曹操間的如忠和奸的道德之爭，然後關羽成了無比重要的人物，因為他變成了忠義的典型，甚至變成了神．

但是過五關斬六將不是對曹操不義嗎？

華容道放走曹操不是對劉備不忠嗎？

羅貫中寫的時候不會覺得不合邏輯嗎?

最後忠義演變成什麼？變成了道德的大高帽，變成了君王極權統治的把柄．

3. 書中有段話讓我很有感觸：

「傳統社會的中國人，其實是一直有夢的．第一個叫『大同夢』，也就是回到部落時代．第二個叫『小康夢』，也就是回到邦國時代．這兩個夢都實現不了，就開始做『治世夢』．這是帝國時代的『中國夢』．

治世夢也包括三個內容．首先是希望有一個仁慈而明智的好皇帝，這就是『聖君夢』．其次是希望各級官員清正廉潔，這就是『清官夢』．如果聖君和清官都指望不上，則希望有人路見不平拔刀相助，這就是『俠客夢』．

聖君、清官、俠客，是中國人的千年夢．」

我深深地覺得直到現在，在我們台灣人民的心中，也仍然存在著三個夢，還有「忠義」的價值觀，但是我必須說，這些我們都只能讓他留在夢裡，我們要追求的應該是用法治建設國家．

生活中的經濟學 -- [美]Gary S. Becker (2)

「社會保障的的原始目的是強迫每個家庭必須把收入的一部分先儲蓄起來，以備老年生活所需。這個目標應該和目前政府事務民營化的趨勢結合起來。這種結合將會帶來一個有效的養老制度，而且這個制度不會受到政治因素、低生育率或資金危機等因素的負面影響。」

每次讀一點都覺得很有收獲，其實政府的勞退自提和雇提是蠻好的制度，還可以減免所得稅，只是我們無法自有選擇私人的基金做為自己的退休基金做的提撥，像作者就可以選擇費用超級低的Vanguard 做為退休基金。我們政府的勞退基金應該也是委外代操吧？不知道他們跟政府收多少管理費？如果開放讓民眾自由選擇能有機會有更便宜的費用嗎？

不公平的代價：破解階級對立的金權結構（The Piece of Inequality) -- Joseph E. Stiglitz 心得(2)

這本書主要的觀點是針對美國的金融業提出批判，如果拿來對照台灣或是其他國家的其他行業可能會覺得有點不那麼合適。

書中有一個對市場的看法，我覺得也蠻有道理的，

「市場是由法律、政府管理和各種機制所塑造．每一條法律、每一條管理規定、每一個機制安排，都會影響分配，而我們塑造美國市場經濟的方式，就是對頂層的人有利，對其他人不利．」

首先無論我們支持哪一派的思想，我們都必須承認社會是有階層的，水漲的時候不是每艘船都高，就算我們給予所有人同樣的條件和同樣的環境，某些人就是可以表現的更好，表現更好的人本來就應該得到更多的回報，並且有權力維持和擁有這些回報，這是社會進步的誘因，也是自由市場當中產權獨立的精神。

我同意書中所述的市場機制並不完美，有些人認為政府應該當一隻看得見的手去干預市場，去追求公平、去減少貧富的差距，有些人認為市場上就有一隻看不見的手，會讓市場發揮最大的效能，但其實無論是市場或是政府的效能都不夠理想，所以這兩派論點其實是一場永無止盡的辯論。書中認爲政府和頂層的富人勾結，企業透過政治獻金收買政黨和政治人物，當權者遂制定了有利於富人的法律，保護了富人的財富，讓社會貧富差距變大。或許我們該反思的是政府爲什麼會有這麼大的權力？我們該如何限制企業與政府的關係在一個合理的範圍？是這些原因讓自由的市場變得不自由，這豈不就是政府介入的結果嗎？

自由市場也許在微觀的產業之下聽起來是很合理，在宏觀的整體國家經濟的視野下卻顯得很不切實際，就像基礎研究下的細胞學和動物學實驗常常無法在大規模臨床試驗中得到證明。無論政府干預或者是不干預我們也都很難預測這對國家經濟的影響，以醫療來說，台灣的健保完全是政府控制的單一市場，變成了壓榨醫護人員的血汗工廠，美國的醫療雖然是自由市場，但是醫療的費用和藥品的價格都是高到難以讓一般人負擔得起，然後在藥品不具任何專利的印度就能夠發展出更新更好的醫療了嗎？當然沒有，印度的醫療也是相當落後的．我們其實很難知道怎麼樣是比較好，特別是每一個行業的人都有出於對自己的行業的理解所產生的偏差，讓我們覺得該怎麼做是對這個行業是好的，甚至對大多數人也是好的，但事實上卻未必是如此．

自由市場和政府干預雖然是兩個互相矛盾的概念，不過當我們在思考許多問題的時候，就是需要同時懷有這兩種有點矛盾的想法在心中，並且還能夠正常地生活著，這樣我們在面對複雜問題時可以避免單純化思維，並且能在權衡之後做出一個困難的決擇，這也是我近日從萬維剛在「得到」的專欄中所讀到的一點點小小啟發．

"Before I go on with this short history, let me make a general observation– the test of a first-rate intelligence is the ability to hold two opposed ideas in the mind at the same time, and still retain the ability to function.

One should, for example, be able to see that things are hopeless and yet be determined to make them otherwise. "

                                       -- F. Scott Fitzgerald

ACR 2016 part 1

回來一直沒有空好好整理一下筆記．努力整理一下跟大家分享．


第一次參加ACR，我還跑去在自己的名牌下面貼了一張First time in ACR，然後我發現ACR相較於EULAR實在是一場很商業的會議，幾乎所有看起來有趣的課程都要付錢，重點是聽我朋友說付了錢也未必就上的好，不像是EULAR有很多有趣且免費的課程．


先從一堂額外付費的課程講起好了，我上了一堂“Pulmonary manifestations of Rheumatic disease"，還算蠻有趣的，因為我發現我完全聽得懂，一個胸腔科醫師坐在下面看一群風濕科醫師談Interstitial lung disease感覺蠻奇妙的，因為是小班制所以我好幾次都想站起來發表一下意見，後來還是縮下去了.....><
坦白說跟我R2的時候報告過的一個題目"Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneumonia"的內容相距不遠，只是在治療上這幾年在IPF的治療上多了Nintedanib和Pirfenidone這兩個選擇．

重點大致如下：
1. non-RA-NSIP在所有CVD-ILD當中是預後最好的，其次是其他的CVD-NSIP or idiopathic-NSIP，RA-UIP又比Idiopathic-UIP更好．

2. 病人開始喘的時候會先變化的是DLCo，影像學不見得有變化，這點聽到的時候還蠻興奮的，跟我以前學到的完全一樣．

3. 如果病人的影像學變化是以fibrosis為主，治療上應該選擇anti-fibrotic agents如nintedanib or pirfenidone，但是我懷疑是不是有足夠強的臨床試驗作為佐證．如果病人的影像學變化是以GGO或是inflammation為主，則要考慮使用anti-inflammation也就是免疫抑制劑的治療，他們也談到了很多MMF或是大劑量steorid的使用，以前在榮總學到的經驗也是如此，GGO的表現越多使用類固醇越有機會有效．

4. 他們會考慮讓病人做Lung transplant，在台灣.....嗯.....

5. ILD或是其他的lung manifestation可以是一個病人未來發生自體免疫疾病的leading symptoms and signs，只是當時的診斷條件尚未完備，應該要好好追蹤．

6. 講了一個rheumatoid nodule rupture導致pneumothorax的case，還蠻神奇的，以前從來沒看過．

不公平的代價：破解階級對立的金權結構（The Piece of Inequality) -- Joseph E. Stiglitz 心得(1)

讀了許多關於「自由市場」以及「右派」思想的書，之前受了朋友推薦決定來讀一本史迪格里茲(Stiglitz)，立馬上網訂了這本「不公平的代價」：破解階級對立的金權結構（The Price of Inequality)．

這本書主要著眼於2008年全球金融風暴之後，美國社會的貧富不均問題非常嚴重，富者越富，貧者越貧，中產階級則逐漸被掏空，他認為前1%的富人擁有許多政治權力，透過這些權力他們不斷地向底層的人掠奪，然後也有許多經濟學家提出「下滲式經濟學」，認為給這些富人減稅，富人們可以透過投資改善經濟同時也改善大部分的人的生活，史迪格里茲認為這過於理想，同時也認為信奉「自由市場」的人徹底失敗了，因為市場完全失靈，他也提出了許多改革的論點，也都蠻有道理的．

這本書才三百多頁，但是我看了兩三個星期，對我來說真的是非常地久，因為裡面很多想法跟我過去的想法差異很大，花了很多時間才思考消化完．

１．這本書的觀點主要是針對於美國，如果對於美國的稅法和企業特別是金融業如果不是很了解，讀起來我覺得很難感同身受．他主要多論述是建立於次貸風暴，貪婪的美國金融業佔有整個美國的利益已經到了一種「大到不能倒」的程度了，美國政府在雷曼倒閉之後，對於整個金融業選擇了用疏困的方式解決問題，這其實是大大圖利了書中所點出的頂層1%的富人，這些富人指的是金融業裡的「肥貓」，這其實也導致政府和人民之間的信任關係喪失，然後稅法其實也無法公平地將財富重分配，頂層富人的財富並不會受到累進稅制的影響．這樣惡性的結果導致了社會的不公平．

２．書中也有些論點我不認同，作者認為專利權是富人保護自己佔有市場的權力，在專利的保護期間，新公司無法進入，因而提高了其獨占的力量，這類的方法其實並不能鼓勵創新，反而是讓租金提高．這個論點我覺得難以認同，如果一過專利無法獲得保護，那創新的意義何在？

３．書中也提出改善經濟最好的方法是改善就業，一旦國家的人民可以充分就業就可以擴大需求，經濟就會因此而改善．但是他沒有注意到其實社會上很多工作在不斷地消失，很多社會底層的人會失業是因為他們的能力已經不被這個社會所需要，或是可取代性太高，這並不是透過國家的投資就能改進的，相反地我認為透過國家的投資其實更容易使得國家的資源流入特定產業的口袋．

４．另外我也想到「不公平的代價」造成了貧富差距和階級對立的形成，那「公平」的代價又是什麼呢？

設計人的江湖智慧

我本來以為這是一本談設計的書，可能會很高深然後看不太懂，看了之後我才明白這是一本談工作與人生觀的書，只不過是從一個設計師的角度來談起，但我覺得對各行各業的人來說其實是一樣受用，書中有很多血淋淋會讓你大笑又拍案叫絕的金句，點出了不單單是設計業，甚至是各行各業工作者的自己的迷思與困境．

比如說：
「誤會自己可以，有時比懷才不遇還悲情。」
這句話實在太有深意了，有時我們常常認為自己可以或適合做某件事，但是經過反覆嘗試卻還是不斷失敗，會不會是我們一直誤以為自己可以反而陷入無限的迴圈呢？

另外我對室內設計的印象就是，這個東西看起來很好看，但是「不實用、不實用、不實用」，而且也沒有考慮到用戶的生活習慣，比如說設計了一排開架說可以擺我收藏的公仔........但我又沒收藏公仔......我是收藏「書」的好嗎......

作者說 ：
「設計不該是思考型創作，而是實務性工作，設計看似感性的產出實為理性的操作，圈外人看不清楚沒關係，自己千萬要清醒．」

「設計是用來滿足使用者的商業行爲，藝術是用來滿足創作者的表現形式。」

設計應該是務實的，是解決用戶需求的，所以徹底了解對方到底想要什麼，願意花多少錢做這件事情，彼此有沒有共識是非常重要的，有些客戶一開始很天真的提了很多高貴的想法，後來發現自己的預算根本沒那麼高，到了後來又瘋狂砍價，當然最後做出來的東西大家都不滿意．

這是一本設計人的心聲，而我們每個人也都能做一個借鏡。

國家為什麼會失敗：權力、富裕與貧困的根源 -- 心得(1)

１．政治的體制對經濟的影響是很深的，首先政治上是必須「集權」的，也就是政府的權力是可以貫徹執行的，是一個有效能的政府，但是集權卻不能是「專制」的，也不能是寡頭的，寡頭的政治會傾向於保護自身的利益，我們在歷史上見到的各種鬥爭、政治清洗就是「寡頭」與「專制」的結果。這種政權通常是反對創新的，比如說明清反對海洋事業、沙皇反對鐵路修建，他們都怕這些創新會帶來破壞，改變原來的利益-權力結構，所以寡頭政治下的所有的發展和創新的「誘因」都會消失。所以政府的權力必須是由許多人的意見建立起來的，也就是一種「廣納式政策」，歷史上最偉大的例子是「光榮革命」，英國的議會限制了皇權，使英國政府的權力是由一群人所組成的，這一群人彼此都有不同的利益關係，透過協商或者說經過一種良性的競爭，確保權力不致於旁落，也讓「誘因」始終存在，這樣才會有進步．

２．民主並不一定意謂著「廣納式的政策」，民主和選舉的確是採取了眾人的意見，但民主和選舉仍有可能被政治人物操縱民意，最後走向獨裁或是計劃性經濟。當政治的力量使經濟變成計劃性經濟，也就是一種榨取式的制度而非廣納性的政策，「誘因」就消失了，比如說拉丁美洲的政治，比如說台灣的健保，要毀掉一個產業只要把「最高價」定起來，所有的創新都會逐漸消失，「誘因」不見了，努力也是白費。所以美國的憲法要約束的不是總統，而是「民意」，民意容易被操弄也很容易失控，看法國大革命就知道了。

３．要有廣納性的政治也要有廣納性的經濟政策，國家才有可能強大．對於任何一股強大的力量都要有能與其對抗的約束力，在整個格局裡面形成一種「均勢」，這種均勢的格局下才會讓「誘因」發生，才會有破壞，也才會有創新，又因為是「均勢」，所以各種改變的力量並不致使得整個整體的狀態失控，更重要的是保護每一個個體的產權，這樣努力才會有意義，無論是經濟或是政治皆是如此．

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激蕩三十年（上）-- 吳曉波 心得(1)

「歷史中的人物，大體可以分為兩類，一類是大人物，一類是小人物。大人物決定歷史的走向，小人物體現了歷史的真實。」

這本書太強大了！我本來以為這是一本講中國企業興衰的書，但其實它講的是中國逐步改革開放三十年中間發生的許多小人物和大人物的故事，還有當時的社會風氣的改變，許多人和企業在這個僵化的環境中不斷地掙扎奮鬥的過程。文中也不時引用我很喜歡的詩人顧城和舒婷的詩句，所以不單單是有趣的小人物歷史，還有豐富的文學情感。

我覺得我從來都不曾了解中國，我們以前知道的都是大人物的大事件，我們很少有機會從社會底層的角度去認識中國，也唯有如此我們才能看見那些脈絡和軌跡。

關於競爭

這個世界是很競爭的，如果你覺得還好那表示你的世界太小。

沒有什麼事情是容易的，什麼你能想到的事都很比你覺得很難的事情再難一百倍。

It is the BLOODY TRUTH.

所以我們只能專注於「眼前」的事情，

1. 當一個能把事情搞定的人。
2. 專注於成長。

對，心靈雞湯文。

「成為專科醫師之後」之四 — 為什麼不想做臨床工作了？

我被人問過這個問題問了很多次，我心中已有很明確的答案了，下面就是我的想法．

所以後來我都反問對方，「為什麼你想做臨床工作？」

前言：關於基層醫療和診所的工作，很多是我自己的偏見和想像，如果跟大家的認知或是實際狀況有所出入，也是很正常的．

另外我覺得一個人對一份工作的價值衡量不外乎兩點：金錢和成就感．若能兩者兼得，那是一種福氣，要珍惜．

拿到專科醫師之後，就是訓練完成了，之後就是自己要替自己尋找方向，自主學習和自我成長的時刻了，所以我也認為在專科醫師訓練時，除了完成基本的專科醫師能力之外，也要具備自主學習，並且能帶著目的去學習，然後自我成長的能力．

先談談如果未來不打算留在醫學中心，我的理解和想像是什麼？

在中小型醫院就不太會有論文的壓力，那就是做醫療服務，以胸腔科醫師來說最好是要有呼吸器不然就是要兼顧急診，不然績效可能不夠，不然就是守ICU或是RCW，去小診所工作胸腔科所能展現的優勢並不大，而我也不想守著門診，做著每天固定時間看病人，然後多半沒有什麼大病，卻又擔心有暗藏的地雷，就像每天幫人擦皮鞋，來一個擦一雙，來十個擦十雙，偶爾有一兩個皮鞋本來就快壞了，你擦的時候沒發現，後來真的壞了還回頭過來找你賠錢．

所以我很早就排除基層醫療的選項．

那如果想要留在醫學中心呢？

以目前醫學中心或是準醫學中心對主治醫師的要求，我相信幾乎都會要求要唸博士班，並且在兩三年內要出國進修，並且要有論文產出．若你也是一位剛考過專科醫師，當上主治醫師不滿五年，或是明年要考專科醫師的朋友，應該會覺得前面三集的文章有稍微幫到你一點，並且也覺得做臨床醫師想要升級、想要發掘興趣，並不是那麼的沒有方向．

但是還有一個現實面要考量的就是，有時候你的興趣不見得是老闆希望你做的事情，有時候你希望「現在」做的事情，老闆希望你「過幾年再說」，在醫學中心裡面還有很多評鑑等相關的事務，還有教學活動、師資學分等要修，臨床工作也不會少，可能還要去分院或是外島支援，當你所能使用的精力被這些事情消耗過一輪之後，剩下來的可以投入你自己想投入的事情，那麼你的家人、健康和你的睡眠可能就是你必須要犧牲的了．

再來是你能想像五年、十年、十五年、二十年之後你在哪裡嗎？過五年、十年、十五年之後你會不會比現在更有價值？講白了就是你能不能花更少的時間創造出更多的價值，無論是金錢或是成就感．

坦白說在現行的健保體制和醫療環境之下，我對臨床醫師的價值是很悲觀，我也是經常看著大家在facebook上吐苦水，但也只能流於互相取暖，直到最近林靜儀立委進入立法院為醫界發聲，和醫勞盟的努力，才讓社會比較注意到這個問題．

聽過一位醫學中心離開的好老師好醫師前輩說，台灣醫療的問題是體制內無法解決的了，只有我們繞到體制之外，才有可能去發揮影響力，他也問我，你在醫學中心待五年、待十年，你的健保申報給付有變高嗎？你的臨床工作有變少嗎？你的收入有增加嗎？

我也曾經對臨床工作充滿熱情，但是因為這個大環境就逐漸被消磨了，我還記得那些送他們最後一程的、那些從鬼門關被拉回來的，那些住院醫師時會想偷偷地哭的小故事，那種內心的感動，有時不只是家屬和病人的感謝，有時只是因為自己堅持做對的事情，就能夠得到的成就感．但是熱情終究會慢慢消失，即使有很多可以自我鼓勵的方法，但是效果還是有限．

最後你可以再想想醫療糾紛，想像自己如果發生醫療糾紛跟律師談出庭的事情，想像自己去法庭站在那邊陳述自己，說自己的所作所為跟這個案子沒有因果關係，雖然你很清楚最後一定沒事，你的朋友師長也跟你說這只不過就是一起亂告的醫療糾紛．然後回家看看自己的小孩，看看自己的家人......可以再想想醫療糾紛到底有沒有什麼大不了的呢？

也有人問我為什麼你這麼勇敢可以決定離開臨床工作？好不容易可以獨當一面成為主治醫師，就這樣放棄了不是很可惜嗎？

我說，勇敢的不是我，留下來的人才是真的勇敢．

我更要說，有的時候你就是要拋棄一些「存量」，你才能飛快地去追求「增量」

「成為專科醫師之後」之三 -- 不出國的進修選擇

前言：

再次強調這是我自己查資料和問了一些人之後的心得，最後沒有付諸實行，所以對實際層面的瞭解很低，說不定有些跟我當時了解的已經不一樣，其實問了很多人，還是要去親身體驗才知道對你來說是怎麼樣，我只是憑著資料搜集和自己的想像就做出決定，而以下這些就是我想過，但是我沒有去做的事情．

如果我不想花大錢出國，那還有什麼比較可行的選擇呢？

讀個臺灣博

比較方便的選擇是讀台灣的研究所，以前楊泮池校長來北榮演講時也說他自己完全是made in Taiwan．

我自己的理解加上當時前輩的建議是如果要唸博士班、要做基礎研究最好是先找到老師，而且最好是已經有一些主題，然後帶著這個主題跟老師一起把剩下的部分完成，當然用講的很簡單，多少人博班都唸了N年，所以我覺得讀博是需要興趣和毅力，然後老師的資源和能給你的幫助也非常重要．

另一方面我觀察台灣的醫師博班都念超久的原因就是大家都有很辛苦的臨床工作，能夠真正把心思全力放在研究上的人不多，所以我覺得效率不及出國讀博班的人，而且我相信外國學校的資源一般來說都比台灣的學校多，而心無旁騖地在國外讀博能順利的畢業的機會比較大，我是說比較大，不是一定．

我相信在醫學中心裡面，老闆和主任們一定都會「鼓勵」大家讀博，所以我也相信很多人也是沒有想太多就報名了像「臨床醫學研究所博士班」，然後我發現其實大家做的東西大部分都不是臨床醫學，而是基礎醫學，希望可以把臨床上遇到的問題，從基礎醫學中找到一個答案，或是一個思考邏輯，或是一張畢業證書（誤）

那時候我想學一些跟臨床試驗設計或是醫學統計分析比較有相關的，再加上對基礎研究興趣缺缺，而且臨床試驗其實就是醫學統計，大數據分析也是未來的趨勢，如果要讀這個領域，我覺得國內比較好的選擇似乎是台大的流病所．（某個很厲害的人推薦我的）

短期出國進修

這個選擇我覺得對年輕的主治醫師來說相對可行性較高，而且容易拿到醫院的補助，所以可以考慮儘早去想去的醫院建立關係．去短期進修我自己覺得能學到東西是賺到，主要是休息，換換生活環境，老婆小孩都可以帶去短期體驗一下不同國家的生活，然後真的很幸運做出一點東西或是幾篇論文那更好，還可以再帶著這些東西過一陣子再去尋找第二個或是第三個地方短期進修． 

線上課程

優點是免費而且大部分都是隨時可以開始，依照自己的節奏學習，缺點是很少有毅力把全部的課程完成，多半是蜻蜓點水，可以知道這門課在幹嘛，是不是自己的興趣所在，但我很幸運地在某些課程當中補足了一些比較欠缺的小知識，你可以想像我們學到的東西都是拼湊出來的，某幾塊大面積的知識版圖中間恰好缺乏了一些連結，這些小連結要能補足其實很需要運氣．

Stanford的線上課程，我上過Statistics in Medicine，這堂課的老師講的很好，所以我又選修了她開的Writing in the Sciences，受益良多．如果英聽還行的可以用1.5x聽，比較省時間． 

Stanford Online Course

edX上面有Havard的線上課程，有統計也有臨床試驗的課程．去不到名校，上上免費的名校線上課，也是蠻爽的（？）

edX HarvardX Fundamentals of Clinical Trial

Health in Numbers: Quantitative Methods in Clinical & Public Health Research

其他短期進修的選擇

感謝某個學長的推薦，他說可以去San Antonio學做early phase clinical trial，台大某個專做phase I 臨床試驗的醫師就是去這邊受訓的，並且現在是我們台灣數一數二的專業早期臨床試驗的專家．我發現當時榮總並沒有這樣的人才，也許我也可以去試看看喔～

然後要先考過USMLE，是一個門檻，但不見得那麼困難．

IDD Fellowship in UT Health Science Center San Antonio

或是參加一些workshop也可以學習怎麼做臨床研究、臨床試驗．

下面提供三個連結給有興趣的人一起追蹤，如果有機會就去上個一次課，我相信一定可以學到很多東西．

這些課程都可以教你protocol development、clinical trial design各種臨床研究會需要的技能，大約都是為期一週的課程，然後可能要先提一個LOI．

Vail Workshop 是AACR和ASCO合作的Educational Workshop

Australia and Asia Pacific Clinical Oncology Research Development Initiative

European Cancer Organization的Workshop

回過頭來想，我需要的「能力」，一定得用「學歷」來證明不可嗎？

得到了這些「能力」或是「學歷」之後，可以對我眼前的工作有幫助嗎？

我的下一步是什麼？

「成為專科醫師之後」之二 -- 出國！？

前言：

再次強調這是我自己查資料和問了一些人之後的心得，最後沒有付諸實行，所以對實際層面的瞭解很低．其實問了很多人，還是要去親身體驗才知道對你來說是怎麼樣，我只是憑著資料搜集和自己的想像就做出決定．

因為想體驗一下在國外生活的感覺，有考慮過有沒有可能可以去國外當醫生或是唸書？

如果是要當醫生，研究一下就發現不但是要考過USMLE，最好還是先跟某些醫院裡面的教授有一些關係，可能也是要先去那邊的實驗室做做實驗，很多美國醫學系的學生也都是這樣子的．看到很多學弟妹們成功的案例，我真心地佩服他們，我並沒有踏出那一步，算起來要投資的東西太多了．

我也建議想出國當醫生的人最好是PGY到R1的時候準備，一來是先把國內的執照考到，二來是先當完不知道什麼時候要改制的PGY，以免到時候想回台灣還要重新出發，接受一些有的沒有的訓練．

如果想選擇英制的國家也是要重新考醫師執照，重新當住院醫師，想到要重新當住院醫師，我就打退堂鼓了．

加拿大的規定更嚴格，當初也沒有查到什麼詳細一點的資料，所以就算了．

然後最重要的是先確定自己是不是真的想當醫生，還是只是不想在台灣當醫生．

你也許會說環境不一樣，會不會我去了美國或是別的國家就會比在台灣更想當醫生了呢？

仔細想一想我是覺得，不太可能．

而且對我來說還要重當一次住院醫師，想到就覺得想吐想吐的．

住院醫師是一段很特別的人生旅程，這段日子會學到很多東西，而且你真心不想再重來一次．既然不想再重來一次，這一趟就要好好走，走得深刻、走的踏實．

我們也可以換個角度想想看，為什麼我還想繼續當醫生？我的熱情在哪裡？

所以如果不出國當醫生，我就想那能不能出國學一點東西，順便拿一個學位，我知道自己的興趣是臨床研究、臨床試驗或是和統計相關的主題．

但不想學的東西和能學的東西不見得搭得起來，我決定把出國擺第一順位，內容擺第二順位．

所以我想只要能出國，就算是基礎研究也沒有什麼關係，所以我就開始到處打聽那些出國唸書的學長姐們，他們當初是怎麼去的？又去了哪些地方？所以就開始透過各種關係打聽，也可以上LinkedIn到處亂搜尋，得到了一些結論．

１．找錢

我是一個有兩個小孩的家庭，要出國一定是全家都去，總不可能完全燒自己的錢，住院醫師幾年其實也沒有存很多，學費加上生活費，如果是去美國一年花個數百萬是很有可能的．所以一定要先找獎學金．那時候當總醫師時發現有很多榮總體系的醫師會去申請尹衍樑基金會的獎學金，雖不能說很多，但是不無小補．很多大學上面都有grant，也可以嘗試去申請，以台灣住院醫師的收入其實是很低的，搞不好還有可能符合很多獎學金的標準......另外一個方法是考公費留學，好像不是很容易考到，而且時間一畢業就要立刻回來，也有人說不用，感覺無法創造出更多的可能性．

２．找學校或醫院

這裡我就是有點亂槍打鳥．我講幾個我覺得有興趣的．

Oxford的Evidence-based medicine PhD program，現在跟我印象中當初看到的有點不太一樣，總之就是包含了medical statistics, systematic reviews，統計就是臨床試驗當中最重要的東西，所以這個我很有興趣．

http://www.cebm.net/category/education-training/

那時候有聽說瑞典為了吸引高學歷的移民，拿到博士可以取得公民權，不知道真的假的，然後我就把Karolinska Institutet上面的學程都看了一遍，看起來真的很不錯，而且很多都是全英語授課，不會有聽不懂的問題．

http://ki.se/en/education/doctoral-education-at-karolinska-institutet

Lung cancer的殿堂University of Texas MD Anderson Cancer Center的PhD program 也覺得很有興趣，剛好有一個高中同學在那邊做研究，然後也間接認識了一個長庚腫瘤科去那邊進修的醫師，也想過能不能透過一些關係認識那邊的教授，或是先去那邊做做研究再申請學程．

https://www.mdanderson.org/education-training/degrees-programs/graduate-school-of-biomedical-sciences.html

做Fellow的時候，幫學會接待外賓因緣際會認識了Journal of Thoracic Oncology的Chief Editor肺癌界的大師Alex Adjei，他第二次來台灣的時候我有問他未來有沒有機會可以去他那邊跟他學做Clinical Trial，他那時候也答應了，留下了聯絡的方式，不過我選了不同的道路．

https://www.roswellpark.edu/education

Harvard MPH degree也是我曾經想過的，聽說要花蠻大的一筆錢，不過看網站上很多人都有找到獎學金．以現在回溯性來看，我覺得這個感覺是學歷比能力重要，然後還要能靠這個學歷找到更好的工作，這筆投資才有價值．

https://www.hsph.harvard.edu/admissions/degree-programs/

再問了很多人之後，一般來說英國的學校平均修業時間比較短，有的還不一定要有論文，美國的學校對PhD的訓練相對比較硬，要考慮這當中要燒的錢和生活費，還有犧牲的機會成本，以及自己拿到了PhD之後下一步是什麼？有為自己加分嗎？

結論：

１．還是問自己的興趣在哪？排序是什麼？到底還想不想當醫生？如果已經開始當住院醫師了就好好的把它做完，這是一段很重要的經歷，如果還沒可以再去挑戰更多的可能性．

２．要有錢，不然就是要找得到錢，花這些錢付出的成本是花出去的錢和時間，和在台灣少賺到的錢和經歷，得到的是學歷和人生經驗，值不值只有自己知道，甚至要過了很多年後才知道．

３．要有人脈，要先找到老師，找不到老師先找已經在那邊的人，問問看環境、生活、內容是不是和自己想的一樣．

於是我又問了自己下一個問題，我非得燒錢到國外去念一個「學歷」才能得到這些「能力」嗎？

「成為專科醫師之後」之一 -- 我想做什麼？

幾個月後要回老東家跟大家分享以後的出路，有人建議我可以跟大家分享當初我考慮過哪些，以及我是怎麼想的，一面在構思一場演講，一面跟大家分享自己的一點心得．

最早知道醫生可以去藥廠工作是大約在當實習醫師的時候，跟某個非醫界的朋友聊到以後如果不當醫生還可以做什麼，他只跟我說「以後可以去管藥廠」，或是可以去consulting firm當時並不了解這到底是一個什麼概念，當廠長巡廠房嗎？顧生產線嗎？搞不太懂，但是「當醫生可以去藥廠」這個想法就埋在我腦海裡了．

最早有想過要去藥廠是某一年去國外參加醫學會貼海報的時候，看到藥廠有豐沛的資源可以辦活動、做臨床試驗和各種研究時，當下就想一個醫生應該可以在這樣的地方找到工作吧？（奇怪的邏輯）

 2013.Oct.28 WCLC in Sydney.我參加了一場symposium，那時候會場每個人發一台ipad互動的會議形式，讓我對廠商的資源和能力感到羨慕........沒想到兩年後，我就進了這家公司，純粹是個巧合．

一個醫生的養成當中有幾個會很徬徨的時候，一個就是intern當完要選科，另一個是專科考完，可能有些人在選次專的時候還會再徬徨一次．特別是在專科考完之後，一方面是覺得自己能力很強（有嗎？），一方面又覺得距離下一個等級又太過遙遠，想要提升自己的等級卻又不知道該怎麼做，該去學什麼？該不該念博士？想出國，但是要去哪？又要讀什麼？各式各樣的問題.......

那時候也發現了Coursera這個網路課程，我就在上面選了許多免費的課來上，一方面是想試看看自己的興趣在哪裡，一方面也可以知道如果真的要去國外念這門課會是什麼感覺，順便感受一下名校課程的虛榮（？），我記得我選過「R programming」、「Data science」、「Bioinformatics」、「Drug discovery, development, and commercialization」、「Clinical Trial design」、「Systems biology」、「Wharton 的introduction to marketing, operations management and finance」，也去看了很多網路創業課程，上面這些課程大部分都半途而廢了，我想這也是線上免費課程一個最大的缺點，只有一門課程我老老實實上完了，而且還付錢買了證書，就是「Drug discovery, development, and commercialization」， 另外一個上了最多但是也沒上完的是Stanford online course上面的統計課，這兩門是我覺得最符合自己興趣．

在這裡可以做一個小小的結論：

也許讀博士、接受訓練、洗學歷都不是重點，重點是如果你可以做任何事，那「你想做什麼？」，如果不知道就得先四處碰碰，去做各種不同的嘗試，然後了解自己想要做什麼．

天命不足畏 : 王安石變法的細節 -- 高天流雲

王安石說有「三不足」，熙寧變法的時候他有句名言「天變不足畏、祖宗不足法、人言不足恤」，所以我們可以聽出來他其實是個很務實的人，對當時敬天畏神的社會提出天氣的改變不足畏懼，祖宗之法不一定要遵守，要革新要改變，然後那些舊黨的人一直炮你，你可以不要理他．

當時的宋朝政府就是缺錢，王安石提出了許多可以開源的方式，以司馬光為首的舊黨提出要節流，王安石的「開源」很吸引宋神宗，所以一開始宋神宗接受了王安石的變法，當然引來了各式各樣的批評，從現代的眼光來看這些都是很好的政策，將農民要服的勞役可以用錢相抵，青苗法是類似政府放向農民放款收取利息，想當然稅收增加很多，才讓宋神宗後來有錢跟西夏打仗，但是好的政策碰到扯後腿的官員也是會變成壞政策，地方官有破壞青苗法的，中央有抨擊青苗法的，想推新政推起來是很辛苦的．

宋神宗的變法失敗了，這似乎是有點以結果論，以青苗、均輸、保甲、市易、水利法在這些充滿實驗性的政策來看，其實國家和小民都是有獲利的，財政得到了幫助讓宋朝可以打擊西夏，雖然最後沒有真正的成功讓整個宋朝的完全脫胎換骨，甚至王安石的新政以及和他相關的人們，或稱「新黨」都被推翻了，而且他是被兩次「罷相」，也就是用了之後又把你革職，革職之後又發現不對，又把你請回來，然後又把你革職，最後宋神宗在抑鬱中死去．但我們得說，宋神宗是相當有勇氣的，他其實就是個失敗的創業者，他為了理想而活，就算失敗了也是很值得欽佩的．

心得：
１．這本書的風格非常口語化，有點像「明朝那些事兒」的那種風格，但看得出內容上也是考證了很多史書，並且對史書的內容有許多考證和思辨．「上帝與黃金」這本書有提到一個很有趣的觀念，「歷史在很大程度上是在記錄封閉社會的擁護者為關閉開放社會所做的，並且通常是成功的努力．」司馬光的「資治通鑑」，和「宋史」對王安石和宋神宗的評論就是最好的例子，這也讓我們在閱讀歷史時更應該用懷疑且開放的眼光來看待．

２．王安石身邊沒有好的盟友可以幫他，如果宋神宗不再相信他，他就沒有人可以幫他了，最後變法淪為新舊黨爭，造成朝野清洗，朝中再也沒有好人，只剩下了派系他應該沒有學過environmental shaping，只對付KOL是沒用的，整個環境都要去影響才會成功。

３．改革的根本道理只有一個，就是要堅持到底，不能模稜兩可，這已經在歷史上重複了非常多次，模棱兩可的結果就是造成兩邊勢力的激化，最後來回折騰，國家最後就是從混亂之中走向衰亡．

４．雞湯的心得 — 想清楚決定要做了，就要堅持到底，旁人那些不懂的三姑六婆的，別理他，更不要猶疑不定、忽左忽右．「天變不足畏、祖宗不足法、人言不足恤」其實恰恰就是一個理性自由的保守主義者應該有的態度．

Non–TNF-Targeted Biologic vs a Second Anti-TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti-TNF Drug - Pragmatic Trial

上周末風濕病年會聽了一場Tocilizumab的演講，看到講者Takeuchi先生舉了這篇前陣子刊在JAMA的文章，覺得很有意思，而且拿來這裡做Tocilizumab想要傳達的訊息也是很不錯的。

不過JAMA這個study如果我們用clinical appraisal skill來看就會覺得其實還是有很多問題存在，是因為這個試驗所要得到的結果是一種治療"策略"比另外一種"策略"來的好，而不是在某個臨床情境下，A藥比B藥來的好。

Key messages:
1. In conclusion, switching to a non-TNF biologic agent was more effective in achieving a good or moderate disease activity response at 24 weeks than switching to the second anti-TNF in patients with RA previously treated with anti-TNF drugs.

2. It is a pragmatic trial not an explanatory trial. 這意味著試驗的設計其實是不嚴謹的，有很多bias，因為它想要比較的是換藥的這個治療策略會不會比不換藥的治療策略來的好，而不是探討A藥是不是比B藥好。首先被隨機分配到Anti-TNF和non-Anti-TNF的病人接下來的治療選擇是醫生自己決定的，concomitant DMARD的組合也是醫生自己決定，參加的病人和醫生都沒有blinded，而本來就可以預期換治療機轉就有比較高的機會得到比較高的療效，所以在評估各種endpoint時容易產生預期心理，而且文中也沒提到評估治療結果是否有blinded以及是否為另外一名醫師。 所以我們無法德出任何一個藥物是否有比另一個藥物來的好的結論，也無法從這個試驗當中得知安全性的比較。

3. Pragmatic trial的特色為何?
可以在試驗當中比較臨床上比較常見且相關的治療，這些治療通常都沒有嚴格定義，彈性比較高，病人的異質性也比較高比較符合臨床情境，但是它科學上的嚴謹程度是比較低的，所得到的結論的效力也是比較低。它的優點就是這樣的設計很符合臨床情境可以回答臨床醫師想知道的問題。

點我看JAMA的這篇文章

關於免費

是分兩階段。企業先用錢購買你的注意力、你的朋友圈和你未來的需求。然後你再用這些錢去購買「免費」的商品。

也就是羊毛出在豬身上，然後讓狗買單。

有三個方式。

１．交叉免費：產品免費對耗材收費。商場停車免費。零元手機通話收費．

２．先免後收：把低階的產品免費，高階的產品收費，比如說iCloud 和Dropbox 小空間是免費，大空間就要收錢。

３．三方市場：想得到用戶的注意力就可以把部分商品免費。比如說博物館對孩童免費，對大人收費。比如說google的廣告。

免費加收費似乎已經快要變成市面上重要的商業型態。而在這個資訊爆炸的時代，訊息同時想要變成免費又想要變成收費，於是充裕且隨手可得的訊息就變成了免費，稀缺的訊息就想要變得昂貴。

讀自「劉潤五分鐘商學院」、「免費」濃縮版。

數據之巔 -- 徐子沛

這本書不太深，為什麼會想看我也忘了，八成是被羅胖在哪本書洗腦的時候手滑買了。

最有感的是第一點心得。

1. 專制文化對數學的發展是有限制的．他舉了中國的歷史及數學家張奠宙先生的看法，他認為由古希臘衍生而來的西方民主政治就推動了數學的發展，在當時那種民主的環境之下，是建立在「證明」自己的理論，用充分的理由說服別人，所以定義名詞，然後對命題進行證明、演繹、推論就是當時很重要的事情，歐幾里德的幾何原本就是在這樣的情況下誕生的．在中國高壓皇權下的數學從文化意義上來看是一種「管理數學」和「木匠數學」，是有利於君王統治的，其主要的工作內容就是拿來丈量土地、計算稅收、分配勞力．所以在這樣的文化背景下，中國人理性思考的能力是薄弱的．

2. 這本書一開始講到美國民主政治的起源是奠基在對於「數據」的了解與使用，為了讓個人的權力能良好地轉化為國家的權力，如何透過一個公平的投票方式又能避免多數人暴力的情況下執行國家的權力，各州行使投票權就變得很重要，所以就開始了最早的統計活動 — 「人口普查」．從各州人口數的多寡來決定席次就變成政治上非常重要的問題，而且人口還不是固定不變的，這時候定期的人口普查就變得很重要，所以美國在很早就開始建立了這種「數據文化」．

3. 南北戰爭時謝爾曼將軍透過對數據的了解對南方軍進行了一次奇蹟式的進攻，大部分的人認為他是在進行一個自斷後路的突襲，糧食也帶不夠，但是他透過大數據瞭解到其所要進攻的是一個農產豐富的地方，他可以透過沿路掠劫而省去準備糧食，最後取得了勝利，完全是現代社會的作戰方法．

4. 這本書和吳軍的「智能時代」有許多相似之處，最後也是提出未來將進入一個科技與大數據的智能時代，這時候雲端服務，如Dropbox, iCloud, google drive 等服務會變成每個人生活必需，甚至每個人都有穿戴式裝置建立個人從出生以來的大數據，屆時你也無需思考，自然會有個人大數據為你對問題做選擇，這時能發掘出需求並且做出相對應的解決方案的程式設計就非常重要，所以有被取代的職業，就會有新的職業產生，人就是不斷地透過網路學習新知識，然後對問題提出解決方案，我可以樂觀地預見我們的文明將以爆炸性的速度演化。

革命之夏：美國獨立的起源 -- [美]Joseph J. Ellis

我對美國獨立革命戰爭的印象是很可笑且灑狗血的來自於梅爾吉勃遜的「決戰時刻」，我以為那時候美國就已經存在相當高尚的民主自由且反抗英國暴政的精神，但其實似乎並不是這樣．

書中很有趣的一段話說出美國在獨立戰爭時內部所存在的矛盾：

「第一，在反抗英國內閣的政策時，美國人，或者至少大部分美國人是團結一致的；第二，一旦他們的共同敵人不再對他們構成威脅，他們將會因為個地區和各州的差異而產生分化．他們很明白自己要反對的是什麼，但是並不清楚自己要贊成的是什麼．」

在當時的大陸會議中，政治複雜度是非常高的，每個人對於美國最後應該要成為一個什麼樣的國家其實存在著不同的意見，眾人對獨立這件事情的一致意見並沒有轉化為對建立邦聯的一致同意，因為地方性的、各州性的、和地區性的聯盟行事才是首要的形式，要由這樣的組成所形成的大陸會議去授權一支軍隊所體現的這種統一的政治軍事權力，這與美國革命時所宣稱要為之而戰的精神是背道而馳的．所以當華盛頓在打仗的時候其實是相當艱困的，他所指揮的軍隊多半是民兵，而且還沒有得到充分的財源和兵源的支持，他所要對抗的是非常強大且以殺人機器聞名的英國軍隊，甚至在美國也存在著不少親英派和主和派，從這種種政治的矛盾性來看和軍事的能力來看，這場戰爭是不可勝的．

「征服很容易就能實現，因為我們用盡全力就能實現征服—— 長久的征服卻很難，因為我們只能用一部份力量去守護征服的成果．」

從軍事的角度來看也很難以理解，英國軍隊是訓練有素且裝備齊全的，但是在這場戰爭當中指揮官採取了一個保守的策略，他的目標是要用最少的損失獲得勝利，聽起來是十分正確的，畢竟從英國遠征至此，如果可以用最少的損失獲勝實在是沒必要損失這麼多的兵力，根據後來對這場戰爭的批評指出，指揮官豪未能在1776年11月華盛頓潰敗時給予大規模的殲滅，也就是在「殺戮與文化」當中也有提到的決定性的戰役，由於卻乏發動這種決定性戰役的時刻，而華盛頓又一直採取偏防守的據點戰，讓英軍也不容易有取得決定性勝利的時刻，也隨著戰爭美軍也建立起了更具職業水準的軍官隊伍，並且法國後來提供了很多幫助，讓英軍變成了不可勝．

心得：看看人家怎麼獨立的．

１．獨立只需要有短期一致的目標，不需要長遠的國家共同想像．

２．獨立時一定要有一個強而有力的朋友幫助你．
３．不要放棄希望，再怎麼優秀的軍隊也有打敗仗的時候．

生活中的經濟學 -- [美]Gary S. Becker (1)

這是諾貝爾經濟學獎得主Gary S. Becker 的書「生活中的經濟學」，其中一個章節談到教育其實也是台灣教育一個很重大的問題。

某次跟人聊到大部分富裕家庭的孩子求學時家裡能投資比貧窮家的孩子更多的資源，所以家境富裕者進了學費較便宜資源又較豐富的公立大學，貧窮家的孩子背了學貸進了學費較貴資源較缺乏的私立學校，而大部分公立大學都是排名優於私校的，然後這些人將來出社會也有相對比較好的工作。

那你說這樣會改變階級嗎？資源沒有合理的分配，窮人背了學貸進了較不好的學校，未來能更有機會翻身嗎？他們會不會後來回想起來私校大學完全是浪費錢又浪費生命？

殺戮與文化 (1) -- [美]Victor Davis Hanson

在羅輯思維的書店說要下架時，我就手滑買了一本，一本七百多頁的書，只賣79RMB，CP值相當高，當然內容也是！這本書羅胖賣的這本翻譯並不好，讀得很痛苦但是很有趣，細節比我說的精彩很多，不妨查查作者Victor Davis Hanson 也是個很棒的軍事史學家，民主黨的黨員，卻在2000－2004年投給了布希，同時他也是當時支持波斯灣戰爭的學者．

作者認為西方的軍隊之所以強盛，能夠屢屢戰勝東方很大一部分的原因是個人主義，西方從雅典時代起就是為自己而戰，為了悍衛自身的生命財產而戰（特諾奇蒂蘭特會戰）。

第二是資本主義，也就是大量資源的投放運用（ex.勒班陀海戰）。

第三是軍隊的紀律，嚴格的軍紀讓他們可以讓指揮調度變得很有效率，所有人都能聽從指令同時攻擊並且能嚴守陣地（ex祖魯戰爭）。

第四是用強大的壓倒性力量在一場戰役中獲勝（ex高加米拉會戰）。

第五是自由不受拘束的改變戰術，軍隊裡的成員能自發性地改變方針，對戰場上的變化隨機應變（ex中途島之戰）。

他提到西方軍隊的強盛很大一部分是來自於「公民兵」的概念，關於公民兵或是奴隸兵或是僱傭兵，我一開始也是抱持著懷疑的態度，直到把書中從早期的戰爭講到近代的越戰的時候才比較能理解這其中的差異。美國軍隊打越戰時國內有各種反戰論述和政治干涉，大英帝國入侵祖魯時納科塔主教科連索利用家族資源大肆批評英國的入侵，聖方濟教會的修士在記載歷史時也批判了西班牙軍隊的道德水準，這是北越人、祖魯人、和阿茲提克人所無法想像的。一支軍隊裡面竟然充斥著各種不同的聲音，這是西方文明當中可以讓每人保持不同意見的本性，連戰爭外的人都可以對國家的財富和人力擁有發言權，所以這支軍隊後面是一個信用體系，作者認為這是西方軍隊強大的原因．比如說日本軍和美國軍同樣是使用先進的西方武器，但是日本軍隊內可沒有西方自由的個人主義的精神，反而是帶有階級意識而無法對戰略進行良好溝通的，有些日本將領在中途島作戰前其實就已經抱持著必敗的打算了，但是他們有西方的武器卻沒有西方的發言權讓軍隊達到最大力量．我個人認為這是有點偏精神層面的，但是這樣的精神層面的確是有可能賦予一支軍隊強大的力量．反觀奴隸兵和僱傭兵，他們多半是被脅迫來作戰，許多早期的奴隸兵其作戰環境非常差，特別是奴隸划船手，吃得很不好又常被鞭打，這些人的戰鬥力如何？僱傭兵如果帶頭的軍官被殺也是很容易就潰不成軍。

如果我們把這個觀念放到商業上呢？其實這代表著一家公司是不是過度的階級化，領導階層是不是過於寡頭？是不是信息孤島？底層的訊息是不是流通快速？公司裡的個人有沒有自由發展的權利？有沒有合理的分享到一家公司的盈利？團隊的成員對同一個議題有歧見時，能不能暢所欲言？決策者能不能獲得最完整的訊息？大家能不能尊重最後所達成的「共識」？這不就也決定了一家公司的實力嗎？

大明王朝的七張面孔 (2) -- 張宏杰

我發現醫師在台灣是一個被過分強調道德的行業，一般老百姓和社會輿論傾向從一種道德的觀點來看待醫師。我深深覺得這就是儒家思想被扭曲之後所帶來的結果，扣上道德的大帽並壓低薪水，把專業的價值用虛無的醫德貶抑，換來的是人才的流失，醫療品質的逐漸低落。但這不僅是大眾和輿論的問題，而是整個社會的價值觀被儒家的道德綱常扭曲失去了彈性，看以前國文課本裡提到孔子對顏回「簞食瓢飲，人不堪其憂，回也不改其樂」的推崇，還有像「陋室銘」這樣的文章教育我們的底層道德思想，當這種思想被高壓的皇權做為打壓讀書人和官員低薪的理由時，恰恰是腐敗的根源。

這種抑制商業甚至是抑制追求財富的想法，使一般人內心對財富的追求帶有種發自內心深處的道德鄙視感，卻漠視著越高的能力能帶來越高的財富，越高的財富能創造出更高的價值這樣的事實，我們往往把商人和奸詐狡猾之徒做了一些不恰當的連結。

我們也可以觀察到衛福部對公費生的期待，他們期待的是史懷哲，而不是能躍上國際舞台的醫師科學家，可是我們國家難道真的需要史懷哲嗎？偏鄉的醫療困境是靠培養出史懷哲來解決的嗎？

另外我們也可看看公家機關和軍隊裡對評鑑、高裝檢的態度以及過分的階級意識就可以知道，在這種組織結構和思想模式之下往往出現想粉飾太平逢迎拍馬的人。從歷史的經驗看來，越想要用道德和重刑來壓抑，情況是越糟，如明朝最後就走向流寇四起，易子而食的人間煉獄。

中國為什麼有前途 -- 羅振宇

這是羅輯思維出版的第四本書，看標題就可以知道在台灣這是一句相當政治不正確的書，更有些人會批評羅胖沒資格說中國有前途，因為他自己就是讓太太去美國生孩子，這樣的人有什麼資格說中國有前途呢？

為什麼中國有前途呢？

簡單來說，因為中國的規模大、人口多，所以大家說中國目前是贏在人工費用便宜，但羅胖更認為是因為人口規模巨大，所以產業群大然後產業配套的能力強，整合性高，這個世界上沒有人能拿出這麼巨大的勞動能力，而不僅僅是人工便宜而已，第二是中國每個人都有強烈的發財夢，所以很積極上進．但也是有存在不確定性，第一個就是中美關係，中國從過去三十年來的成長不斷地膨脹，中美關係已經和過去不一樣了，未來雙方如何調整彼此的利益和格局就非常重要．第二個是互聯網所帶動的新技術所帶來的世界政治與經濟格局底層邏輯的轉變，過去所有的分析都是依據過往的經驗，我們依據過往經驗的判斷往往會有偏差，未來世界會怎麼變動沒人知道．

而且中國未來要走的路是一道窄門，因為歷史與思想淵源，中國和西方社會想法是完全不同的，中國的歷史走的就是一大統的思想卻又分分合合，皇權集中後又分權，分權導致分裂之後又被新的皇權重新統一，在中國的歷史上的經濟也是如此在收放之間無限地循環，他引用了吳曉波的一句話「中國式改革在可見的未來，是一個以自由市場經濟為導向，以統一文化為邊界，在民主法治和中央集權體制之間找平衡點的非西方式改革．」

讀完這本書就可以了解到他認為中國未來有前途的是「經濟」，不是「教育」也不是「生活環境」，所以事業可以在中國繼續奮鬥，因為中國經濟就要掀起世界浪潮了．

這本書也談及了中國歷史、皇權、創新、保守主義、歧視等議題，從一個自由派的經濟學的觀點出發來看這許多議題背後的原因，解釋的內容涵蓋了許多他過去節目中所提過的內容，也引用了很多他們書店裡的書的內容，如果你跟我一樣是一個「羅粉」，還是特別腦殘的那種，讀起來一定會特別的有共鳴．

博客來有在賣，「得到」app上面也有電子書．

http://www.books.com.tw/products/CN11323095

午夜將至 (One Minute to Midnight) -- [美] Michael Dobbs

1962年的10月27日人稱"黑色星期六"，也是古巴導彈危機，美國和蘇俄爆發終極核戰的臨界點。作者是一位記者，透過蒐集考證厚近一百頁的參考史料，順著時間的軸線詳細地寫下這短短的十三天在世界各地所發生的事情，以及許許多多牽涉其中的大人物和小人物的支線故事，讓我們讀出"黑色星期六"的全貌。

很慶幸的是當時的兩位領導人，約翰甘迺迪和赫魯曉夫在那個充滿恐懼的十三天之中都選擇了理性，沒有爆發足以讓世界毀滅的終極核戰，書中更告訴我們不單單是這兩位領導人，還有許多小人物們在當時都忍住了恐懼，在古巴海岸蘇聯的軍隊擊落了一架美國的偵察機，有一另一架美國的偵察機在甘迺迪不知道的情況下誤入了蘇聯的領空，這些行為在最前線作戰的士兵或軍官們可能真的會打起來的情況下，雙方的核彈也可能就升空了。

另外一個是情報的分析，如何正確地分析空拍的照片，以及對蘇聯武力的評估，在當時其實有相當多的錯誤，再加上恐懼使得某些情報的評估被誇搭，某些又被低估，所以其實對敵人的狀況的理解是不正確的。

後來雙方沒有打起來，赫魯曉夫的蘇聯政府垮台了，他的繼任者更大規模的發展軍事，讓冷戰的緊張度持續升高，但是沒有一個國家可以承受這樣無止盡的發展軍事，特別是共產主義的國家，這樣的作法反而加速了蘇聯的瓦解，最後讓自由市場經濟的美國擊敗了共產主義的蘇聯。當然美國的下場也不見得就是好，甘迺迪後來被傳奇性的暗殺了，美國似乎也不再有古巴危機的理性，投注了更多的力量去打越戰，國內又掀起了反戰的熱潮。古巴的哈瓦那當年似乎也是和邁阿密差不多繁榮的城市，也永遠鎖在卡斯楚共產主義停滯的時光裡了。

P.S. 書中記載甘迺迪一身是病，每天要吃很多藥，首先是他長期有下背痛，而且有腸炎需要服用類固醇，還有性病.....但聽起來就是一個Spondyloarthritis 搞不好合併inflammatory bowel disease，如果是活在現在可能就有機會使用生物製劑來治療了.......

羅斯福傳 -- [美]康拉德。布萊克（Conrad Black）

感觸蠻深的一本書．

一個人戰勝了自己的疾病又帶領國家戰勝敵人，並且讓美國成了世界第一的強國．

１．在他剛得到小兒麻痺症的時候，所有人都認為他的政治前途已經徹底毀滅了，但是他最後還是成功地當上美國總統，並且推行「新政」讓美國走出「大蕭條」．他最重要的成就是帶領美國打贏二戰．在第一次世界大戰之後，美國其實是處在一個「孤立主義」的社會氛圍，國際上在納粹德國崛起時也是綏靖主義充斥，在慕尼黑協定時，當時的英國首相張伯倫將捷克斯洛伐克出賣給了德國，還以爲換來了和平，卻只是讓納粹德國不廢吹灰之力將擴張了領土，而且德國對美國當時也有許多挑釁的動作，但美國國內的社會氛圍仍然是反對戰爭的，許多持反對意見的政客們也是想盡辦法地批評羅斯福，說他是一個好戰份子，說他要將美國人民的生命犧牲在一場與他們無關的戰爭之中，羅斯福起先是透過各種方式偷偷援助英國對抗希特勒，直到珍珠港事件爆發，美國才正是大規模地投入戰爭，羅斯福透過他的個人魅力和政治手段把國家帶往了他心中的方向，也讓美國成為了二戰當中最主要對抗日本和德國的戰鬥力，我們也見識到美國強大的國力能夠將資源有效率的投放到戰場上．這就是一個世界第一的強國所具有的力量．

２．二戰之後羅斯福對世界勢力的想法，就在美國和蘇俄的分歧越來越明顯之後就演變成「冷戰」時的局面了．二戰的結束將世界帶入了一個新的秩序，美英俄三國其實在勢力的瓜分上各有各自的盤算，在戰爭末期有許多歷史課本曾經提到的會議都在這本書裡面有詳述，大致上就是美國希望戰爭及早結束，所以希望蘇俄可以出更多的力量幫忙，就在這當中這三個國家為了減少自己對戰爭的投入，必須犧牲掉許多別人的利益， 包含雅爾達協定和慕尼黑協定等，羅斯福和邱吉爾其實犧牲了許多小國的利益給蘇俄以換取蘇俄對日宣戰，這擴大了許多蘇俄的勢力，世界最後也走向「冷戰」前的格局．

３．這本書可惜的地方是沒有對羅斯福透過什麼樣的政治途徑平息了反對意見，對於如何誘導民意走向他內心所想的方向，並沒有太詳細的介紹．政治人物的眼光是很重要的，他有他內心的理想藍圖，如何誘導普羅大眾跟他站在同一邊是一門極高的藝術，特別是反對聲浪從來就沒有小過，隨時都有人希望藉著批評他獲取自己的政治利益．當我看到台灣的政治人物把所謂「主流民意」當成自己的政治信仰時，其實我會覺得非常擔憂，因為「主流民意」其實意味著就是「普羅大眾」的想法，但我們知道一般人盲從的心態是很重，很容易被有心人士所操弄，一個真正傑出的政治人物是要有能力將眾人帶往正確的方向，即使是在許許多多的反對聲當中，他也能夠堅定不移，最後證明他的眼光是正確的．

４．書中也有提到一些有關蔣介石的事情，當然跟我們小時候從歷史課本上學到的差距非常大．簡單來說，美國這邊大部分的重要官員幹部們都是很厭惡蔣介石與國民黨以及他的軍隊，他們認為中國國民黨的軍隊是非常腐敗而且戰鬥力非常薄弱，但是蔣介石卻急欲想要在戰爭當中分得好處，書中還提到每次羅斯福或邱吉爾問聽不懂英文的蔣介石問題時，旁邊的蔣宋美齡總是迫不急待地代替蔣介石回答，他們都很懷疑這到底是蔣宋美齡的想法還是蔣介石的想法，只是因為在羅斯福的藍圖裡面，二戰之後的世界在亞洲這裡需要有一個國家來領導大家，羅斯福認為會是中國，所以即使在眾人反對的情況下他還是把蔣介石拉進了強國的代表之中．我想羅斯福對中國的看法並沒有錯，中國的確是會在亞洲成為強國，只是不是在那個時候．

５．我可以明白羅胖為什麼不在賣這種字典等級的傳記，這並不是一本輕鬆愉快的書．但是羅斯福的傳記在二戰的那一個部分也差不多就是這本書三分之二的部分其實是非常精彩，我每次翻開大概都會看個一兩百頁．

大明王朝的七張面孔 （１）-- 張宏杰

張宏杰的另一本精彩的歷史書，在飛機上打開就一口氣看完了。

「大明朝就像一輛沿著下坡奔向懸崖的馬車，所有的勢能都指向一個萬劫不復的終點。」

大明朝的問題不在於遍地的水災、旱災、蝗災，不在於四處蜂起的盜賊，也不在於幾位奸臣或昏君。這些都只是表象。

「貧困對人的尊嚴和人性的墮落所造成的後果是無法衡量的。」底層文化是被實用主義、功利主義所困的文化，它缺乏基本的形而上的東西，不可能給中國社會提供新的思想資源。明朝是貧困的，那種貧困不僅是資源上的缺乏，而是一種自下而上心靈上的貧癠。

明代是歷史上最重視名教綱常的朝代，朱元璋努力的事就是把儒教綱常鎖進老百姓的腦袋裡，最後導致極度專制的皇權和人民貧乏的思想。

「儒教的倫理規範有著天生的缺陷。它基於人性本善的虛妄假設，要求每個人都應該壓抑內心活潑的自然欲望，通過極大的自我克制，服從於僵硬的道德教條。它沒有為人的自然本性中軟弱的醜惡的一面留下彈性空間。」

這種對道德的過份張揚最後所導致的結果就是對整個價值系統的徹底扭曲，人欲中種種卑劣醜惡的大釋放與大宣洩。

我們可以從明朝初期的腐敗到中後期的黨爭，以及最後的流寇張獻忠和李自成等流寇之亂，人性以徹底消失，張獻忠殺盡四川蜀地的百姓只為了洩恨，而當時中國遍地盡是人吃人貪污腐敗種種邪惡。

這種君君臣臣的綱常在現代社會被過份扭曲之後就變成，彼此間的互不信任，主管不信任員工，員工害怕主管報復，換來的就是敷衍了事，粉飾太平，無人敢陳述改革之建議，也無人敢為任何事負責。這也是羅輯思維在「崇禎為什麼跑不了？」那集當中提到過的，崇禎皇帝當初是很有心改革的，是明朝少數認真的皇帝，也是歷史上跟紂王一樣少數敢「殉國」的皇帝，但真如他所說「朕非亡國之君，臣乃亡國之臣？」到崇禎朝時，其實明朝已是在一個不得不亡之勢，朝中已無敢於直言的大臣，所有敢於直諫的臣子早就在死光了，朝中也充斥著敷衍苟且的氛圍，明朝能不亡嗎？

Checkpoint immunotherapy: good for cancer therapy, bad for rheumatic diseases

在Annals of Rheumatic Disease 裡面看到Checkpoint immunotherapy in cancer的文章。在這個immunotherapy正在開始萌芽的時候，有越來越多irAE被報導出來，這對rheumatologist來說似乎並不意外。
(在這個地方看到這篇文章真的有種他鄉遇故知的感覺.....)

"The study of knockout models reveals that absence of CTLA4 is associated with a highly lethal and rapidly progressive lymphoproliferative and autoimmune disorder."

"From a population health perspective, CTLA4 gene polymorphisms have been associated with an increased risk of numerous autoimmune diseases including rheumatoid arthritis."

"In regard to the PD-1 pathway, recent studies have demonstrated that CD8 T-cell exhaustion, a state characterised by increased PD-1 expression, is associated with a favourable outcome in autoimmune disease and thus it could be reasoned that loss of this state could exacerbate disease progression in individuals with concomitant autoimmunity."

未解的問題:
"The very important question of whether checkpoint therapy exacerbates
pre-existing autoimmunity is also poorly addressed....."

"with regard to therapy, we are also only at the beginning of understanding the optimal regimens and implications of adjunctive immunosuppression, in particular as to whether the presence of irAEs may augment or hinder the anti-tumour response."

最後登高一呼，在這個跨時代治療正在開始發展的時候，希望Rheumatologist多多幫助oncologist，畢竟在眾多專科之中風濕科的醫師是最靠近也最了解整個故事的人。

點我看那篇文章