2016年10月30日 星期日

「成為專科醫師之後」之三 -- 不出國的進修選擇

前言:
再次強調這是我自己查資料和問了一些人之後的心得,最後沒有付諸實行,所以對實際層面的瞭解很低,說不定有些跟我當時了解的已經不一樣,其實問了很多人,還是要去親身體驗才知道對你來說是怎麼樣,我只是憑著資料搜集和自己的想像就做出決定,而以下這些就是我想過,但是我沒有去做的事情.

如果我不想花大錢出國,那還有什麼比較可行的選擇呢?

讀個臺灣博

比較方便的選擇是讀台灣的研究所,以前楊泮池校長來北榮演講時也說他自己完全是made in Taiwan.

我自己的理解加上當時前輩的建議是如果要唸博士班、要做基礎研究最好是先找到老師,而且最好是已經有一些主題,然後帶著這個主題跟老師一起把剩下的部分完成,當然用講的很簡單,多少人博班都唸了N年,所以我覺得讀博是需要興趣和毅力,然後老師的資源和能給你的幫助也非常重要.

另一方面我觀察台灣的醫師博班都念超久的原因就是大家都有很辛苦的臨床工作,能夠真正把心思全力放在研究上的人不多,所以我覺得效率不及出國讀博班的人,而且我相信外國學校的資源一般來說都比台灣的學校多,而心無旁騖地在國外讀博能順利的畢業的機會比較大,我是說比較大,不是一定.

我相信在醫學中心裡面,老闆和主任們一定都會「鼓勵」大家讀博,所以我也相信很多人也是沒有想太多就報名了像「臨床醫學研究所博士班」,然後我發現其實大家做的東西大部分都不是臨床醫學,而是基礎醫學,希望可以把臨床上遇到的問題,從基礎醫學中找到一個答案,或是一個思考邏輯,或是一張畢業證書(誤)

那時候我想學一些跟臨床試驗設計或是醫學統計分析比較有相關的,再加上對基礎研究興趣缺缺,而且臨床試驗其實就是醫學統計,大數據分析也是未來的趨勢,如果要讀這個領域,我覺得國內比較好的選擇似乎是台大的流病所.(某個很厲害的人推薦我的)

短期出國進修

這個選擇我覺得對年輕的主治醫師來說相對可行性較高,而且容易拿到醫院的補助,所以可以考慮儘早去想去的醫院建立關係.去短期進修我自己覺得能學到東西是賺到,主要是休息,換換生活環境,老婆小孩都可以帶去短期體驗一下不同國家的生活,然後真的很幸運做出一點東西或是幾篇論文那更好,還可以再帶著這些東西過一陣子再去尋找第二個或是第三個地方短期進修. 

線上課程

優點是免費而且大部分都是隨時可以開始,依照自己的節奏學習,缺點是很少有毅力把全部的課程完成,多半是蜻蜓點水,可以知道這門課在幹嘛,是不是自己的興趣所在,但我很幸運地在某些課程當中補足了一些比較欠缺的小知識,你可以想像我們學到的東西都是拼湊出來的,某幾塊大面積的知識版圖中間恰好缺乏了一些連結,這些小連結要能補足其實很需要運氣.

Stanford的線上課程,我上過Statistics in Medicine,這堂課的老師講的很好,所以我又選修了她開的Writing in the Sciences,受益良多.如果英聽還行的可以用1.5x聽,比較省時間. 

edX上面有Havard的線上課程,有統計也有臨床試驗的課程.去不到名校,上上免費的名校線上課,也是蠻爽的(?)


其他短期進修的選擇

感謝某個學長的推薦,他說可以去San Antonio學做early phase clinical trial,台大某個專做phase I 臨床試驗的醫師就是去這邊受訓的,並且現在是我們台灣數一數二的專業早期臨床試驗的專家.我發現當時榮總並沒有這樣的人才,也許我也可以去試看看喔~

然後要先考過USMLE,是一個門檻,但不見得那麼困難.

或是參加一些workshop也可以學習怎麼做臨床研究、臨床試驗.

下面提供三個連結給有興趣的人一起追蹤,如果有機會就去上個一次課,我相信一定可以學到很多東西.

這些課程都可以教你protocol developmentclinical trial design各種臨床研究會需要的技能,大約都是為期一週的課程,然後可能要先提一個LOI





回過頭來想,我需要的「能力」,一定得用「學歷」來證明不可嗎?

得到了這些「能力」或是「學歷」之後,可以對我眼前的工作有幫助嗎?

我的下一步是什麼?

2016年10月29日 星期六

「成為專科醫師之後」之二 -- 出國!?




前言:
再次強調這是我自己查資料和問了一些人之後的心得,最後沒有付諸實行,所以對實際層面的瞭解很低.其實問了很多人,還是要去親身體驗才知道對你來說是怎麼樣,我只是憑著資料搜集和自己的想像就做出決定.

因為想體驗一下在國外生活的感覺,有考慮過有沒有可能可以去國外當醫生或是唸書?

如果是要當醫生,研究一下就發現不但是要考過USMLE,最好還是先跟某些醫院裡面的教授有一些關係,可能也是要先去那邊的實驗室做做實驗,很多美國醫學系的學生也都是這樣子的.看到很多學弟妹們成功的案例,我真心地佩服他們,我並沒有踏出那一步,算起來要投資的東西太多了.

我也建議想出國當醫生的人最好是PGYR1的時候準備,一來是先把國內的執照考到,二來是先當完不知道什麼時候要改制的PGY,以免到時候想回台灣還要重新出發,接受一些有的沒有的訓練.

如果想選擇英制的國家也是要重新考醫師執照,重新當住院醫師,想到要重新當住院醫師,我就打退堂鼓了.

加拿大的規定更嚴格,當初也沒有查到什麼詳細一點的資料,所以就算了.

然後最重要的是先確定自己是不是真的想當醫生,還是只是不想在台灣當醫生.

你也許會說環境不一樣,會不會我去了美國或是別的國家就會比在台灣更想當醫生了呢?

仔細想一想我是覺得,不太可能

而且對我來說還要重當一次住院醫師,想到就覺得想吐想吐的.

住院醫師是一段很特別的人生旅程,這段日子會學到很多東西,而且你真心不想再重來一次.既然不想再重來一次,這一趟就要好好走,走得深刻、走的踏實.

我們也可以換個角度想想看,為什麼我還想繼續當醫生?我的熱情在哪裡?

所以如果不出國當醫生,我就想那能不能出國學一點東西,順便拿一個學位,我知道自己的興趣是臨床研究、臨床試驗或是和統計相關的主題.

但不想學的東西和能學的東西不見得搭得起來,我決定把出國擺第一順位,內容擺第二順位.

所以我想只要能出國,就算是基礎研究也沒有什麼關係,所以我就開始到處打聽那些出國唸書的學長姐們,他們當初是怎麼去的?又去了哪些地方?所以就開始透過各種關係打聽,也可以上LinkedIn到處亂搜尋,得到了一些結論.

1.找錢
我是一個有兩個小孩的家庭,要出國一定是全家都去,總不可能完全燒自己的錢,住院醫師幾年其實也沒有存很多,學費加上生活費,如果是去美國一年花個數百萬是很有可能的.所以一定要先找獎學金.那時候當總醫師時發現有很多榮總體系的醫師會去申請尹衍樑基金會的獎學金,雖不能說很多,但是不無小補.很多大學上面都有grant,也可以嘗試去申請,以台灣住院醫師的收入其實是很低的,搞不好還有可能符合很多獎學金的標準......另外一個方法是考公費留學,好像不是很容易考到,而且時間一畢業就要立刻回來,也有人說不用,感覺無法創造出更多的可能性.

2.找學校或醫院
這裡我就是有點亂槍打鳥.我講幾個我覺得有興趣的.

OxfordEvidence-based medicine PhD program,現在跟我印象中當初看到的有點不太一樣,總之就是包含了medical statistics, systematic reviews,統計就是臨床試驗當中最重要的東西,所以這個我很有興趣.

那時候有聽說瑞典為了吸引高學歷的移民,拿到博士可以取得公民權,不知道真的假的,然後我就把Karolinska Institutet上面的學程都看了一遍,看起來真的很不錯,而且很多都是全英語授課,不會有聽不懂的問題.

Lung cancer的殿堂University of Texas MD Anderson Cancer CenterPhD program 也覺得很有興趣,剛好有一個高中同學在那邊做研究,然後也間接認識了一個長庚腫瘤科去那邊進修的醫師,也想過能不能透過一些關係認識那邊的教授,或是先去那邊做做研究再申請學程.

Fellow的時候,幫學會接待外賓因緣際會認識了Journal of Thoracic OncologyChief Editor肺癌界的大師Alex Adjei,他第二次來台灣的時候我有問他未來有沒有機會可以去他那邊跟他學做Clinical Trial,他那時候也答應了,留下了聯絡的方式,不過我選了不同的道路.

Harvard MPH degree也是我曾經想過的,聽說要花蠻大的一筆錢,不過看網站上很多人都有找到獎學金.以現在回溯性來看,我覺得這個感覺是學歷比能力重要,然後還要能靠這個學歷找到更好的工作,這筆投資才有價值.

再問了很多人之後,一般來說英國的學校平均修業時間比較短,有的還不一定要有論文,美國的學校對PhD的訓練相對比較硬,要考慮這當中要燒的錢和生活費,還有犧牲的機會成本,以及自己拿到了PhD之後下一步是什麼?有為自己加分嗎?

結論:
1.還是問自己的興趣在哪?排序是什麼?到底還想不想當醫生?如果已經開始當住院醫師了就好好的把它做完,這是一段很重要的經歷,如果還沒可以再去挑戰更多的可能性.

2.要有錢,不然就是要找得到錢,花這些錢付出的成本是花出去的錢和時間,和在台灣少賺到的錢和經歷,得到的是學歷和人生經驗,值不值只有自己知道,甚至要過了很多年後才知道.

3.要有人脈,要先找到老師,找不到老師先找已經在那邊的人,問問看環境、生活、內容是不是和自己想的一樣.

於是我又問了自己下一個問題,我非得燒錢到國外去念一個「學歷」才能得到這些「能力」嗎?

2016年10月28日 星期五

「成為專科醫師之後」之一 -- 我想做什麼?


幾個月後要回老東家跟大家分享以後的出路,有人建議我可以跟大家分享當初我考慮過哪些,以及我是怎麼想的,一面在構思一場演講,一面跟大家分享自己的一點心得.

最早知道醫生可以去藥廠工作是大約在當實習醫師的時候,跟某個非醫界的朋友聊到以後如果不當醫生還可以做什麼,他只跟我說「以後可以去管藥廠」,或是可以去consulting firm當時並不了解這到底是一個什麼概念,當廠長巡廠房嗎?顧生產線嗎?搞不太懂,但是「當醫生可以去藥廠」這個想法就埋在我腦海裡了.

最早有想過要去藥廠是某一年去國外參加醫學會貼海報的時候,看到藥廠有豐沛的資源可以辦活動、做臨床試驗和各種研究時,當下就想一個醫生應該可以在這樣的地方找到工作吧?(奇怪的邏輯)

 2013.Oct.28 WCLC in Sydney.我參加了一場symposium,那時候會場每個人發一台ipad互動的會議形式,讓我對廠商的資源和能力感到羨慕........沒想到兩年後,我就進了這家公司,純粹是個巧合.


一個醫生的養成當中有幾個會很徬徨的時候,一個就是intern當完要選科,另一個是專科考完,可能有些人在選次專的時候還會再徬徨一次.特別是在專科考完之後,一方面是覺得自己能力很強(有嗎?),一方面又覺得距離下一個等級又太過遙遠,想要提升自己的等級卻又不知道該怎麼做,該去學什麼?該不該念博士?想出國,但是要去哪?又要讀什麼?各式各樣的問題.......

那時候也發現了Coursera這個網路課程,我就在上面選了許多免費的課來上,一方面是想試看看自己的興趣在哪裡,一方面也可以知道如果真的要去國外念這門課會是什麼感覺,順便感受一下名校課程的虛榮(?),我記得我選過「R programming」、「Data science」、「Bioinformatics」、「Drug discovery, development, and commercialization」、「Clinical Trial design」、「Systems biology」、「Wharton introduction to marketing, operations management and finance」,也去看了很多網路創業課程,上面這些課程大部分都半途而廢了,我想這也是線上免費課程一個最大的缺點,只有一門課程我老老實實上完了,而且還付錢買了證書,就是「Drug discovery, development, and commercialization」, 另外一個上了最多但是也沒上完的是Stanford online course上面的統計課,這兩門是我覺得最符合自己興趣.

在這裡可以做一個小小的結論:

也許讀博士、接受訓練、洗學歷都不是重點,重點是如果你可以做任何事,那「你想做什麼?」,如果不知道就得先四處碰碰,去做各種不同的嘗試,然後了解自己想要做什麼.

2016年10月25日 星期二

天命不足畏 : 王安石變法的細節 -- 高天流雲


王安石說有「三不足」,熙寧變法的時候他有句名言「天變不足畏、祖宗不足法、人言不足恤」,所以我們可以聽出來他其實是個很務實的人,對當時敬天畏神的社會提出天氣的改變不足畏懼,祖宗之法不一定要遵守,要革新要改變,然後那些舊黨的人一直炮你,你可以不要理他.

當時的宋朝政府就是缺錢,王安石提出了許多可以開源的方式,以司馬光為首的舊黨提出要節流,王安石的「開源」很吸引宋神宗,所以一開始宋神宗接受了王安石的變法,當然引來了各式各樣的批評,從現代的眼光來看這些都是很好的政策,將農民要服的勞役可以用錢相抵,青苗法是類似政府放向農民放款收取利息,想當然稅收增加很多,才讓宋神宗後來有錢跟西夏打仗,但是好的政策碰到扯後腿的官員也是會變成壞政策,地方官有破壞青苗法的,中央有抨擊青苗法的,想推新政推起來是很辛苦的.


宋神宗的變法失敗了,這似乎是有點以結果論,以青苗、均輸、保甲、市易、水利法在這些充滿實驗性的政策來看,其實國家和小民都是有獲利的,財政得到了幫助讓宋朝可以打擊西夏,雖然最後沒有真正的成功讓整個宋朝的完全脫胎換骨,甚至王安石的新政以及和他相關的人們,或稱「新黨」都被推翻了,而且他是被兩次「罷相」,也就是用了之後又把你革職,革職之後又發現不對,又把你請回來,然後又把你革職,最後宋神宗在抑鬱中死去.但我們得說,宋神宗是相當有勇氣的,他其實就是個失敗的創業者,他為了理想而活,就算失敗了也是很值得欽佩的.

心得:
1.這本書的風格非常口語化,有點像「明朝那些事兒」的那種風格,但看得出內容上也是考證了很多史書,並且對史書的內容有許多考證和思辨.「上帝與黃金」這本書有提到一個很有趣的觀念,「歷史在很大程度上是在記錄封閉社會的擁護者為關閉開放社會所做的,並且通常是成功的努力.」司馬光的「資治通鑑」,和「宋史」對王安石和宋神宗的評論就是最好的例子,這也讓我們在閱讀歷史時更應該用懷疑且開放的眼光來看待.

2.王安石身邊沒有好的盟友可以幫他,如果宋神宗不再相信他,他就沒有人可以幫他了,最後變法淪為新舊黨爭,造成朝野清洗,朝中再也沒有好人,只剩下了派系他應該沒有學過environmental shaping,只對付KOL是沒用的,整個環境都要去影響才會成功。

3.改革的根本道理只有一個,就是要堅持到底,不能模稜兩可,這已經在歷史上重複了非常多次,模棱兩可的結果就是造成兩邊勢力的激化,最後來回折騰,國家最後就是從混亂之中走向衰亡.

4.雞湯的心得 — 想清楚決定要做了,就要堅持到底,旁人那些不懂的三姑六婆的,別理他,更不要猶疑不定、忽左忽右.「天變不足畏、祖宗不足法、人言不足恤」其實恰恰就是一個理性自由的保守主義者應該有的態度.

2016年10月24日 星期一

Non–TNF-Targeted Biologic vs a Second Anti-TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti-TNF Drug - Pragmatic Trial

上周末風濕病年會聽了一場Tocilizumab的演講,看到講者Takeuchi先生舉了這篇前陣子刊在JAMA的文章,覺得很有意思,而且拿來這裡做Tocilizumab想要傳達的訊息也是很不錯的。

不過JAMA這個study如果我們用clinical appraisal skill來看就會覺得其實還是有很多問題存在,是因為這個試驗所要得到的結果是一種治療"策略"比另外一種"策略"來的好,而不是在某個臨床情境下,A藥比B藥來的好。

Key messages:
1. In conclusion, switching to a non-TNF biologic agent was more effective in achieving a good or moderate disease activity response at 24 weeks than switching to the second anti-TNF in patients with RA previously treated with anti-TNF drugs.

2. It is a pragmatic trial not an explanatory trial. 這意味著試驗的設計其實是不嚴謹的,有很多bias,因為它想要比較的是換藥的這個治療策略會不會比不換藥的治療策略來的好,而不是探討A藥是不是比B藥好。首先被隨機分配到Anti-TNF和non-Anti-TNF的病人接下來的治療選擇是醫生自己決定的,concomitant DMARD的組合也是醫生自己決定,參加的病人和醫生都沒有blinded,而本來就可以預期換治療機轉就有比較高的機會得到比較高的療效,所以在評估各種endpoint時容易產生預期心理,而且文中也沒提到評估治療結果是否有blinded以及是否為另外一名醫師。 所以我們無法德出任何一個藥物是否有比另一個藥物來的好的結論,也無法從這個試驗當中得知安全性的比較。

3. Pragmatic trial的特色為何?
可以在試驗當中比較臨床上比較常見且相關的治療,這些治療通常都沒有嚴格定義,彈性比較高,病人的異質性也比較高比較符合臨床情境,但是它科學上的嚴謹程度是比較低的,所得到的結論的效力也是比較低。它的優點就是這樣的設計很符合臨床情境可以回答臨床醫師想知道的問題。

2016年10月18日 星期二

關於免費

是分兩階段。企業先用錢購買你的注意力、你的朋友圈和你未來的需求。然後你再用這些錢去購買「免費」的商品。
也就是羊毛出在豬身上,然後讓狗買單。
有三個方式。

1.交叉免費:產品免費對耗材收費。商場停車免費。零元手機通話收費.

2.先免後收:把低階的產品免費,高階的產品收費,比如說iCloud Dropbox 小空間是免費,大空間就要收錢。

3.三方市場:想得到用戶的注意力就可以把部分商品免費。比如說博物館對孩童免費,對大人收費。比如說google的廣告。

免費加收費似乎已經快要變成市面上重要的商業型態。而在這個資訊爆炸的時代,訊息同時想要變成免費又想要變成收費,於是充裕且隨手可得的訊息就變成了免費,稀缺的訊息就想要變得昂貴


讀自「劉潤五分鐘商學院」、「免費」濃縮版。

2016年10月16日 星期日

數據之巔 -- 徐子沛

這本書不太深,為什麼會想看我也忘了,八成是被羅胖在哪本書洗腦的時候手滑買了。
最有感的是第一點心得。

1. 專制文化對數學的發展是有限制的.他舉了中國的歷史及數學家張奠宙先生的看法,他認為由古希臘衍生而來的西方民主政治就推動了數學的發展,在當時那種民主的環境之下,是建立在「證明」自己的理論,用充分的理由說服別人,所以定義名詞,然後對命題進行證明、演繹、推論就是當時很重要的事情,歐幾里德的幾何原本就是在這樣的情況下誕生的.在中國高壓皇權下的數學從文化意義上來看是一種「管理數學」和「木匠數學」,是有利於君王統治的,其主要的工作內容就是拿來丈量土地、計算稅收、分配勞力.所以在這樣的文化背景下,中國人理性思考的能力是薄弱的.
2. 這本書一開始講到美國民主政治的起源是奠基在對於「數據」的了解與使用,為了讓個人的權力能良好地轉化為國家的權力,如何透過一個公平的投票方式又能避免多數人暴力的情況下執行國家的權力,各州行使投票權就變得很重要,所以就開始了最早的統計活動 — 「人口普查」.從各州人口數的多寡來決定席次就變成政治上非常重要的問題,而且人口還不是固定不變的,這時候定期的人口普查就變得很重要,所以美國在很早就開始建立了這種「數據文化」.
3. 南北戰爭時謝爾曼將軍透過對數據的了解對南方軍進行了一次奇蹟式的進攻,大部分的人認為他是在進行一個自斷後路的突襲,糧食也帶不夠,但是他透過大數據瞭解到其所要進攻的是一個農產豐富的地方,他可以透過沿路掠劫而省去準備糧食,最後取得了勝利,完全是現代社會的作戰方法.
4. 這本書和吳軍的「智能時代」有許多相似之處,最後也是提出未來將進入一個科技與大數據的智能時代,這時候雲端服務,如Dropbox, iCloud, google drive 等服務會變成每個人生活必需,甚至每個人都有穿戴式裝置建立個人從出生以來的大數據,屆時你也無需思考,自然會有個人大數據為你對問題做選擇,這時能發掘出需求並且做出相對應的解決方案的程式設計就非常重要,所以有被取代的職業,就會有新的職業產生,人就是不斷地透過網路學習新知識,然後對問題提出解決方案,我可以樂觀地預見我們的文明將以爆炸性的速度演化

2016年10月8日 星期六

革命之夏:美國獨立的起源 -- [美]Joseph J. Ellis

我對美國獨立革命戰爭的印象是很可笑且灑狗血的來自於梅爾吉勃遜的「決戰時刻」,我以為那時候美國就已經存在相當高尚的民主自由且反抗英國暴政的精神,但其實似乎並不是這樣.

書中很有趣的一段話說出美國在獨立戰爭時內部所存在的矛盾:
「第一,在反抗英國內閣的政策時,美國人,或者至少大部分美國人是團結一致的;第二,一旦他們的共同敵人不再對他們構成威脅,他們將會因為個地區和各州的差異而產生分化.他們很明白自己要反對的是什麼,但是並不清楚自己要贊成的是什麼.

在當時的大陸會議中,政治複雜度是非常高的,每個人對於美國最後應該要成為一個什麼樣的國家其實存在著不同的意見,眾人對獨立這件事情的一致意見並沒有轉化為對建立邦聯的一致同意,因為地方性的、各州性的、和地區性的聯盟行事才是首要的形式,要由這樣的組成所形成的大陸會議去授權一支軍隊所體現的這種統一的政治軍事權力,這與美國革命時所宣稱要為之而戰的精神是背道而馳的.所以當華盛頓在打仗的時候其實是相當艱困的,他所指揮的軍隊多半是民兵,而且還沒有得到充分的財源和兵源的支持,他所要對抗的是非常強大且以殺人機器聞名的英國軍隊,甚至在美國也存在著不少親英派和主和派,從這種種政治的矛盾性來看和軍事的能力來看,這場戰爭是不可勝的.

「征服很容易就能實現,因為我們用盡全力就能實現征服—— 長久的征服卻很難,因為我們只能用一部份力量去守護征服的成果.」

從軍事的角度來看也很難以理解,英國軍隊是訓練有素且裝備齊全的,但是在這場戰爭當中指揮官採取了一個保守的策略,他的目標是要用最少的損失獲得勝利,聽起來是十分正確的,畢竟從英國遠征至此,如果可以用最少的損失獲勝實在是沒必要損失這麼多的兵力,根據後來對這場戰爭的批評指出,指揮官豪未能在177611月華盛頓潰敗時給予大規模的殲滅,也就是在「殺戮與文化」當中也有提到的決定性的戰役,由於卻乏發動這種決定性戰役的時刻,而華盛頓又一直採取偏防守的據點戰,讓英軍也不容易有取得決定性勝利的時刻,也隨著戰爭美軍也建立起了更具職業水準的軍官隊伍,並且法國後來提供了很多幫助,讓英軍變成了不可勝.

心得:看看人家怎麼獨立的.
1.獨立只需要有短期一致的目標,不需要長遠的國家共同想像.
2.獨立時一定要有一個強而有力的朋友幫助你.
3.不要放棄希望,再怎麼優秀的軍隊也有打敗仗的時候.