Successful alectinib treatment after crizotinib-induced interstitial lung disease

上週聽了ALK-inhibitor toxicity management的演講，今天碰巧在Respirology Case Report看到這個用Alectinib after crizotinib-induced ILD的case report.

70-year-old female, non-smoker, diagnosed with SqCC of lung打過Cis/Gem後來rebiopsy後改成adenocarcinoma with ALK re-arrangement。

用Crizotinib兩個月後發生ILD，用methylprednisolone 1g QD x 3days再改成prednisolone 40mg QD然後花10週taper到off. 之後改打Carbo/Pem/Beva再用mPem/Beva，PD之後換成Alectinib，用了十個月沒有發生ILD。

心得: 

1. Female, non-smoker 一開始診斷SqCC應該會有很多疑慮?
2. 用MTP 1g QD打三天再換成口服慢慢taper蠻像以前敝院某位醫師的practice，目前經驗到的也是這樣子。
3. Alectinib在台灣不知道何時會上市..

點我讀那篇文章

Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies

Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies.

上個周末參加了肺癌學會辦的Palliative care in NSCLC，第一個主題請來一個日本的醫師講免疫治療當中anti-PD-1/PD-L1的副作用和處理，後來發現Annual Oncology有這一篇文章在談副作用，還有一些處置的Algorithm還蠻不錯的，裡面的資料還有包含combination therapy，Anti-PD-1/PD-L1 + targeted therapy or anti-CTLA-4, anti-angiogenesis，也包含各種不同的cancer。

點我讀那篇文章

迷茫時代的明白人 -- 羅輯思維

這本可以說是羅輯思維視頻系列的文字集錦，還有一些他推銷的書的介紹，因為大部分的內容他都講過了所以很快就可以看完。

他一直不斷強調的幾個東西，互聯網時代的到來、堂堂正正的掙錢、保持熱情、自由市場經濟，每一個獨立的人都有機會在這個時代做出自己的一番事業。

分享書裡面的最後一句話，

「即使身處集體之中，我仍然不會被那些虛妄的、假設的、不靠譜的所謂因果關係綁架，我還能按照自己所認定的那種雖然是虛妄的、不靠譜的因果關係來思考，我也就算贏了。」

只有能獨立地思考，我們才能迷茫時代中做一個明白人。

經濟學通識 -- 薛兆豐

極好的一本正三觀的經濟學的書！裡面講到了我們大家都很關心的幾個議題薛兆豐先生的看法，比如說高房價、公醫制的醫療保險、反壟斷、最低公資⋯等。用的都是平實的語言且很生活化的真實案例。

他認為「高房價」是被「高需求」製造出來的，這個需求包含住的需求以及投資的需求，而住的需求必然會帶動投資的需求，無論政府如何提高交易的稅金都不會有效，稅金的提高只會導致交易減少、供給也減少，結果就是價格上漲。

另外他也提出過於廉價的醫療導致醫療資源的濫用，真正有需求的人無法獲得照顧，反而要靠許多檯面下的紅包、人脈，這些東西的加總就是人民實際付出的價格，無論政府怎麼管控價格，也無法消弭本來就應該付出的成本。

心得：

1. 我不買房了。只有把需求消除，沒有投資也沒有住的需求，才能讓價格下降。
2. 我們每個人都應該要了解經濟學才能了解社會上許多事情的道理，不會對政府提出不切實際的要求，也不會對現實有虛幻的期待。
最後分享書中一段有意思的話

「佛里德曼提出的四種效率遞減模式：一，花自己的钱替自己辦事；二，花自己的钱替别人辦事；三，花别人的錢替自己辦事；四，花別人的錢替別人辦事。」
政府的效能就是第四個不是嗎？所以我想政府應該管越少越好，越小越好。

Afatinib versus gefitinib as first-line treatment of patients with EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (LUX-Lung 7)

關於LUX-Lung 7 一點點小小的心得：

1. Response rate 70% v.s. 56% (Afa v.s. Gef) 在這樣的情況下ASP8273和AZD9291的Phase III 第一線對上Erlotinib和Gefitinib要用多少sample size才能claim non-inferiority? (感覺要燒超多錢......) 但可以想見的是safety profile和病人的QoL 一定會比第一代和第二代的EGFR-TKI好很多。

2. 一開始的試驗設計primary endpoint是要看PFS和Disease control in 12 months，後來又加上了time-to-treatment failure 和 overall survival，disease control改成secondary endpoint。或許是考量到臨床上會有treatment beyond progression，才加上time-to-treatment failure ?

3. Phase IIb, randomized controlled, open-label study. 沒有hypothesis下的p value不知道代表著什麼樣的意義，應該只有HR 有參考價值吧。

Questions that I have.....

1. My understanding of statistically significant is based on a pre-defined hypothesis. We calculated the sample sizes according to the power of the design to answer the hypothesis. How can we have no hypothesis and claim statistically significant ? 

2. I knew that we could calculate sample size according to the estimated response rate. Regarding to FLAURA study or any first-line 3rd-G TKI v.s. 1st-G TKI study, how could we estimate the sample sizes by response rate since the difference of these two agents are quite small ? Can we do that by the difference of PFS or PFS rate at any given time point, for example, PF rate at 18 months or 24 months ? 

3. I am not sure about the anti-tumor activity of afatinib in acquired resistance, eg. T790M. In Lux-Lung 4, there is only 8.2% of response rate in patients failed one or two TKI and more than 80% of them received afatinib in less than 4 weeks after previous TKIs. But, we did not know much about the resistance profile at that time. Recently, NTUH published a paper about the resistance profile after afatinib treatment. It showed no big difference comparing to get or erlo. 

I tend to believe that afatinib have better potency to treat EGFRmu tumor.

頑疾 -- 張宏杰

很有趣的一本歷史書，談的是中國歷史上的各種腐敗以及返腐敗的一些方法，有些還收到不錯的效果，但是歷史就是會一再重演，腐敗就是會一直發生。陶淵明說「不為五斗米折腰」，除了他不愛錢之外，書中也推估「五斗米」在魏晉這樣的薄俸時代實在是沒多少錢，當時的清官的境遇都是很悽慘的，在做官的人都是靠搜刮老百姓來度日。

也談到清代的官員俸祿也是極低，光領薪水的地方官員不但是沒辦法活，也沒辦法養得起下面做事的雜役佣人，因為官員是領package做project的概念，一包錢全部要處理的，所以衍生出了「火耗」、「冰敬」、「炭敬」等各種名目向老百姓收錢，而且從偉大的康熙朝就開始了，康熙也是認同這種做法，甚至他也是要收地方官送錢給他，康熙自己又提出估名調譽的「永不加賦」這就開始了康熙末期時的腐敗，後來才有雍正四爺的查帳把錢都收回來，「火耗歸公」「養廉金」等政策後來才開啟乾隆盛世，但乾隆、道光時因為乾隆自己把這些規矩定死了，規定錢就是只能收多少，但是通貨膨脹讓國庫入不敷出，貪污的事又開始發生，道光又確乏像雍正這樣改革的勇氣，清朝就逐漸走了下坡。

心得：

1. 高薪不一定養廉，但低薪必定腐敗。
2. 稅法是國家極重要的法令，是國家現金流的來源也是國家的命脈，減稅固然可以大家開心，但我們還是要回頭思考，錢要從哪裡來？否則勢得其反，結局就是所有人都要付出更多的成本。 3. 大喊減稅和捐薪水的，我們都要懷疑他們是不是譁眾取寵、沽名吊譽之徒。 4. 官員的薪水是要適時調整的，特別是該調高就要調高，雖然老百姓都會很不爽，但是歷史一再驗證當老百姓生活不佳導致稅收減少，政府樽節支出減少薪水，最後帶來的都是災難。如果我們認為公務人員效率不佳不能加薪，就該檢討效能不是檢討薪水。