ACR 2016 part 1

回來一直沒有空好好整理一下筆記．努力整理一下跟大家分享．


第一次參加ACR，我還跑去在自己的名牌下面貼了一張First time in ACR，然後我發現ACR相較於EULAR實在是一場很商業的會議，幾乎所有看起來有趣的課程都要付錢，重點是聽我朋友說付了錢也未必就上的好，不像是EULAR有很多有趣且免費的課程．


先從一堂額外付費的課程講起好了，我上了一堂“Pulmonary manifestations of Rheumatic disease"，還算蠻有趣的，因為我發現我完全聽得懂，一個胸腔科醫師坐在下面看一群風濕科醫師談Interstitial lung disease感覺蠻奇妙的，因為是小班制所以我好幾次都想站起來發表一下意見，後來還是縮下去了.....><
坦白說跟我R2的時候報告過的一個題目"Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneumonia"的內容相距不遠，只是在治療上這幾年在IPF的治療上多了Nintedanib和Pirfenidone這兩個選擇．

重點大致如下：
1. non-RA-NSIP在所有CVD-ILD當中是預後最好的，其次是其他的CVD-NSIP or idiopathic-NSIP，RA-UIP又比Idiopathic-UIP更好．

2. 病人開始喘的時候會先變化的是DLCo，影像學不見得有變化，這點聽到的時候還蠻興奮的，跟我以前學到的完全一樣．

3. 如果病人的影像學變化是以fibrosis為主，治療上應該選擇anti-fibrotic agents如nintedanib or pirfenidone，但是我懷疑是不是有足夠強的臨床試驗作為佐證．如果病人的影像學變化是以GGO或是inflammation為主，則要考慮使用anti-inflammation也就是免疫抑制劑的治療，他們也談到了很多MMF或是大劑量steorid的使用，以前在榮總學到的經驗也是如此，GGO的表現越多使用類固醇越有機會有效．

4. 他們會考慮讓病人做Lung transplant，在台灣.....嗯.....

5. ILD或是其他的lung manifestation可以是一個病人未來發生自體免疫疾病的leading symptoms and signs，只是當時的診斷條件尚未完備，應該要好好追蹤．

6. 講了一個rheumatoid nodule rupture導致pneumothorax的case，還蠻神奇的，以前從來沒看過．

Non–TNF-Targeted Biologic vs a Second Anti-TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti-TNF Drug - Pragmatic Trial

上周末風濕病年會聽了一場Tocilizumab的演講，看到講者Takeuchi先生舉了這篇前陣子刊在JAMA的文章，覺得很有意思，而且拿來這裡做Tocilizumab想要傳達的訊息也是很不錯的。

不過JAMA這個study如果我們用clinical appraisal skill來看就會覺得其實還是有很多問題存在，是因為這個試驗所要得到的結果是一種治療"策略"比另外一種"策略"來的好，而不是在某個臨床情境下，A藥比B藥來的好。

Key messages:
1. In conclusion, switching to a non-TNF biologic agent was more effective in achieving a good or moderate disease activity response at 24 weeks than switching to the second anti-TNF in patients with RA previously treated with anti-TNF drugs.

2. It is a pragmatic trial not an explanatory trial. 這意味著試驗的設計其實是不嚴謹的，有很多bias，因為它想要比較的是換藥的這個治療策略會不會比不換藥的治療策略來的好，而不是探討A藥是不是比B藥好。首先被隨機分配到Anti-TNF和non-Anti-TNF的病人接下來的治療選擇是醫生自己決定的，concomitant DMARD的組合也是醫生自己決定，參加的病人和醫生都沒有blinded，而本來就可以預期換治療機轉就有比較高的機會得到比較高的療效，所以在評估各種endpoint時容易產生預期心理，而且文中也沒提到評估治療結果是否有blinded以及是否為另外一名醫師。 所以我們無法德出任何一個藥物是否有比另一個藥物來的好的結論，也無法從這個試驗當中得知安全性的比較。

3. Pragmatic trial的特色為何?
可以在試驗當中比較臨床上比較常見且相關的治療，這些治療通常都沒有嚴格定義，彈性比較高，病人的異質性也比較高比較符合臨床情境，但是它科學上的嚴謹程度是比較低的，所得到的結論的效力也是比較低。它的優點就是這樣的設計很符合臨床情境可以回答臨床醫師想知道的問題。

點我看JAMA的這篇文章

Checkpoint immunotherapy: good for cancer therapy, bad for rheumatic diseases

在Annals of Rheumatic Disease 裡面看到Checkpoint immunotherapy in cancer的文章。在這個immunotherapy正在開始萌芽的時候，有越來越多irAE被報導出來，這對rheumatologist來說似乎並不意外。
(在這個地方看到這篇文章真的有種他鄉遇故知的感覺.....)

"The study of knockout models reveals that absence of CTLA4 is associated with a highly lethal and rapidly progressive lymphoproliferative and autoimmune disorder."

"From a population health perspective, CTLA4 gene polymorphisms have been associated with an increased risk of numerous autoimmune diseases including rheumatoid arthritis."

"In regard to the PD-1 pathway, recent studies have demonstrated that CD8 T-cell exhaustion, a state characterised by increased PD-1 expression, is associated with a favourable outcome in autoimmune disease and thus it could be reasoned that loss of this state could exacerbate disease progression in individuals with concomitant autoimmunity."

未解的問題:
"The very important question of whether checkpoint therapy exacerbates
pre-existing autoimmunity is also poorly addressed....."

"with regard to therapy, we are also only at the beginning of understanding the optimal regimens and implications of adjunctive immunosuppression, in particular as to whether the presence of irAEs may augment or hinder the anti-tumour response."

最後登高一呼，在這個跨時代治療正在開始發展的時候，希望Rheumatologist多多幫助oncologist，畢竟在眾多專科之中風濕科的醫師是最靠近也最了解整個故事的人。

點我看那篇文章