上周末風濕病年會聽了一場Tocilizumab的演講，看到講者Takeuchi先生舉了這篇前陣子刊在JAMA的文章，覺得很有意思，而且拿來這裡做Tocilizumab想要傳達的訊息也是很不錯的。
不過JAMA這個study如果我們用clinical appraisal skill來看就會覺得其實還是有很多問題存在，是因為這個試驗所要得到的結果是一種治療"策略"比另外一種"策略"來的好，而不是在某個臨床情境下，A藥比B藥來的好。
Key messages:
1. In conclusion, switching to a non-TNF biologic agent was more effective in achieving a good or moderate disease activity response at 24 weeks than switching to the second anti-TNF in patients with RA previously treated with anti-TNF drugs.
1. In conclusion, switching to a non-TNF biologic agent was more effective in achieving a good or moderate disease activity response at 24 weeks than switching to the second anti-TNF in patients with RA previously treated with anti-TNF drugs.
2. It is a pragmatic trial not an explanatory trial. 這意味著試驗的設計其實是不嚴謹的，有很多bias，因為它想要比較的是換藥的這個治療策略會不會比不換藥的治療策略來的好，而不是探討A藥是不是比B藥好。首先被隨機分配到Anti-TNF和non-Anti-TNF的病人接下來的治療選擇是醫生自己決定的，concomitant DMARD的組合也是醫生自己決定，參加的病人和醫生都沒有blinded，而本來就可以預期換治療機轉就有比較高的機會得到比較高的療效，所以在評估各種endpoint時容易產生預期心理，而且文中也沒提到評估治療結果是否有blinded以及是否為另外一名醫師。 所以我們無法德出任何一個藥物是否有比另一個藥物來的好的結論，也無法從這個試驗當中得知安全性的比較。
3. Pragmatic trial的特色為何?
可以在試驗當中比較臨床上比較常見且相關的治療，這些治療通常都沒有嚴格定義，彈性比較高，病人的異質性也比較高比較符合臨床情境，但是它科學上的嚴謹程度是比較低的，所得到的結論的效力也是比較低。它的優點就是這樣的設計很符合臨床情境可以回答臨床醫師想知道的問題。
可以在試驗當中比較臨床上比較常見且相關的治療，這些治療通常都沒有嚴格定義，彈性比較高，病人的異質性也比較高比較符合臨床情境，但是它科學上的嚴謹程度是比較低的，所得到的結論的效力也是比較低。它的優點就是這樣的設計很符合臨床情境可以回答臨床醫師想知道的問題。
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