大爆炸之後之一

大爆炸之後值得思考的幾個問題

1. 看到許多醫護人員很有熱血的投入工作，覺得台灣的醫療界雖然大家過得苟延殘喘，但是需要熱血的時候仍然很大的動能存在，只是這個動能可以存續多久，還需要很多很多的支持．大量病患的換藥工作，病房是否有足夠的人力，護理師，醫師等等的，平時就已經很捉襟見肘的，面對這種狀況還能不能承擔？以及足夠的敷料，換藥的耗材，都是很大的問題？

2. 經費的來源？這並不是政府辦的活動，民間企業保險的金額是否有能力賠償，但即使沒有能力賠償，該承擔的責任是不是有人或有單位能幫忙追究到底？為了這項意外如果政府開了專款，那是不是所有的公安意外都要有專款？那主辦單位的責任又再哪裡？其他非這次意外而影響到的其他的病患權益能不能受到保障？如果要談公平，大概還是放回健保總額是最公平，但是也最不公平，因為那會擠壓點值，但希望可以凸顯問題，把這個問題放大到有權力的人可以做一些事情去改變．

3. 我一直都覺得醫學中心要跟地區醫院一樣平時就嚷著要把加護病房收滿，要要求佔床率，是很可笑的，面對災難來臨的時候，根本沒有儲備的能量可以運轉，一面想要要求績效以及人力使用的效率，到真正需要大能量的時候還能擠得出什麼？還不是只能在媒體上要醫護人員發揮愛心？平時績效壓榨醫護人力，戰時用道德擠壓剩餘的最後一丁點靈魂．

4. 我想到我認識的許多整形外科醫師似乎都已投入醫美產業了，這絕對是健保和醫療環境所造成的，要求這些人發揮社會責任是非常不合理的，我不覺得這些人虧欠社會什麼，一天到晚要求別人做善事是很不合理的．偏偏我們社會的氛圍往往就是期待著被英雄拯救，卻不思考如何讓制度與法規的推行更加的確實．

5. 消基會跳出來引用完全不符合實證醫學(Evidence-Based Medicine)精神的態度，舉了與塵暴病人族群相距甚遠的三篇過時的文獻，呼籲民眾及病患家屬不要輕易接受清創，這樣的行為是標準的外行領導內行與搬弄是非，事後又再發布新聞稿表示自己是站在消費者的立場，又要大家把心思放在病人身上，這種無理的不論是非的和事佬態度讓我見識到一個組織為搏版面而無所不用其極．

一場大爆炸，我們看到社會的許多面向，但是我們真的動手改正了嗎？

ASCO 2015 免疫療法 Virtual Meeting的心得

某一次在facebook上和同事討論出來的結果。
百家爭鳴
Immuotherapy目前有很多家Nivolumab (BMS) Pembrolizumab (Merck) MEDI4736(AZ) MPDL3280a(Roche) 每一家驗PD-L1表現的方式都不同，用的抗體不同，每個臨床試驗染的東西也不同，有的是染tumor cell有的是染intercalated tumor cells也就是在細胞旁邊的 T cell，所以大家的標準都不一樣出發點就會很亂．

誰會有效？
The response is correlated to the extent of T cell infiltration, mutational burden( no idea what it is), PD-L1 expression, clonal TCR expression ，都是越高越好．可以想像mutation越亂的cell type應該會越有效，所以small cell carcinoma的效果就蠻好的，EGFR mutant lung cancer效果就沒那麼好，因為EGFR mutant有driver oncogene，它的一致性應該會很高，所以我猜測，EGFR mutant lung cancer immunotherapy的角色應該會在後線，after alimta/cis, after 3rd-TKI.


免疫功能改變
Anti-PD-L1要有效，CD8 T cell 要能夠被induce出來，於是就想到可以用anti-CTLA4來增強這個效果，所以就有nivolumab + Ipilimumab這樣的組合，但是目前toxicity仍高



什麼人可以考慮用? 
wild type可以考慮！不適合化療的人應該也可以，因為它對bone marrow的suppression較少，也許toxicity沒那麼高．
Nivolumab除了在SqCC OS較Docetaxel好之外，在non-SqCC也是如此！ 


第一線的臨床試驗
MEDI4736接下來會有treatment naive的病人Taxol/Carbo/Avastin v.s. Taxol/Carbo/Avastin plus MEDI4736的study，屆時我們就可以知道他在第一線有沒有角色．