光榮與夢想 -- William Manchester (1)

之前在羅輯思維上買的一套美國1932-1972的近代敘事史，看了非常久到現在都還沒有看完，因為每看一小段就必須要停下來好好地思考一下才能繼續前進，全套一共有四冊，現在已經看到第四冊過半了，突然覺得第一冊一開始的地方內容又忘得差不多了，應該要再重新開始一次...... 這是一個從大蕭條的谷底時代開始的故事，一直講到美國打二戰，丟原子彈，越戰，冷戰，古巴危機然後到近代．

<麥卡錫主義>
當初讀到Joseph McCarthy發表各種不實言論和隨意指控攻擊政敵的方法覺得非常地不可思議，他曾經在公開場合誇張地宣稱自己掌握了非常多項證據顯示美國有許多共產黨的間諜或是共產黨員在政府機構裡面，但是其實他什麼也沒有或是隨意杜撰抹黑自己的政敵是叛國者，並且用這樣的方式得到了許多支持者，拓展自己的政治版圖．這似乎反應出當時美國的社會氛圍對共產主義的恐懼，而且只要有一點風吹草動，甚至是空穴來風，都可以激起群眾不理性的反應．

這是六十年前的美國．想想台灣電視上那些口沫橫飛的政治名嘴們，他們說的故事是不是也有一點麥卡錫主義的味道．

光動力療法行不行？

近日蘋果有一篇新聞治療第四期肺癌，台大有新武器？

這篇文章我覺得有以下幾個問題：
原文出處應該是http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4507875/

Pleural Photodynamic Therapy and Surgery in Lung Cancer and Thymoma Patients with Pleural Spread

PLoS One. 2015; 10(7): e0133230.

Data

這是一個Retrospective study，並且只有18個病人，其中10個是lung cancer，8個是thymic ca. or thymoma．
但是所有的病人都沒有明確的TNM分期的資料，所以我們不知道primary tumor大小，也不知道mediastinal lymph node侵犯的情形．
沒有明確的病理檢查結果，如lung cancer是adenocarcinoma 還是其他的cell type，文章中並沒有提及．
Thymic ca.和thymoma其實是完全不同的疾病，在這裡也沒有明確的分期．
沒有病人之前是否有做過neoadjuvant or adjuvant chemotherapy 或是CCRT的資料．
沒有EGFR mutation的資料．
沒有病人後續所接受的治療的資料．
文章中所提及的對照組的病人，也沒有任何分期，病理學診斷，是否有driver mutation的資料，所以也不知道是如何進行比較的．
另外文章當中所舉的6-9個月的存活期所引用的資料是十年前的統計資料，與現今肺癌治療的存活期有一段差距，現在有EGFR mutation的病人存活期約三年左右，wild type大概也可以到一年半．

PDT是肋膜轉移的治療選擇嗎？

文章的introduction有提到“Currently, the management options for pleural spread

include chemotherapy, surgery with pleurectomy, and photodynamic therapy. ”
然而在最新版的NCCN guideline 2015 ver.7 裡面PDT只有在locoregional recurrence時造成endobronchial tumor obstruction時有提到．我覺得文章的這句話在這裡後面沒有放reference其實不太妥當．這項研究比較強的rationale是一個2007的phase II study．

倫理議題

一個肋膜轉移的病人，是一個第四期的肺癌，在他有限的生命裡面，在治療的初期，醫生讓病人接受了一個不確定性很高的治療這樣到底是好還是不好？我相信這當中有很多細節是我沒辦法知道的，也許醫生和病人當時都覺得這是一個最好的選擇．

PDT真的有用嗎？

我認為PDT在這裡的定調是一個肋膜轉移的病人 primary tumor是potentially operable，但是文章並沒有告訴我們這些病人是否為potentially operable，因為沒有T ＮＭ stage的資料．但是無論如何，PDT在這裡的角色也應該只有local control或是local irradication的效果，也許我們可以得到一個結論就是它也許有不錯的local control的效果，而且前提是這並不是適合所有人的治療．

一個pleural seeding的病人，是一個第四期的病人，應該要接受systemic treatment，如果病人只有純粹接受這樣的治療，是非常不夠的，至少也應該要接受adjuvant chemotherapy．

報紙不適合做這樣的措辭來描述一個證據薄弱的治療，你可以想像如果做這樣的聲明的是PDT的廠商或是一位醫師，我們又應該用什麼樣的態度來面對呢？

大爆炸之後之一

大爆炸之後值得思考的幾個問題

1. 看到許多醫護人員很有熱血的投入工作，覺得台灣的醫療界雖然大家過得苟延殘喘，但是需要熱血的時候仍然很大的動能存在，只是這個動能可以存續多久，還需要很多很多的支持．大量病患的換藥工作，病房是否有足夠的人力，護理師，醫師等等的，平時就已經很捉襟見肘的，面對這種狀況還能不能承擔？以及足夠的敷料，換藥的耗材，都是很大的問題？

2. 經費的來源？這並不是政府辦的活動，民間企業保險的金額是否有能力賠償，但即使沒有能力賠償，該承擔的責任是不是有人或有單位能幫忙追究到底？為了這項意外如果政府開了專款，那是不是所有的公安意外都要有專款？那主辦單位的責任又再哪裡？其他非這次意外而影響到的其他的病患權益能不能受到保障？如果要談公平，大概還是放回健保總額是最公平，但是也最不公平，因為那會擠壓點值，但希望可以凸顯問題，把這個問題放大到有權力的人可以做一些事情去改變．

3. 我一直都覺得醫學中心要跟地區醫院一樣平時就嚷著要把加護病房收滿，要要求佔床率，是很可笑的，面對災難來臨的時候，根本沒有儲備的能量可以運轉，一面想要要求績效以及人力使用的效率，到真正需要大能量的時候還能擠得出什麼？還不是只能在媒體上要醫護人員發揮愛心？平時績效壓榨醫護人力，戰時用道德擠壓剩餘的最後一丁點靈魂．

4. 我想到我認識的許多整形外科醫師似乎都已投入醫美產業了，這絕對是健保和醫療環境所造成的，要求這些人發揮社會責任是非常不合理的，我不覺得這些人虧欠社會什麼，一天到晚要求別人做善事是很不合理的．偏偏我們社會的氛圍往往就是期待著被英雄拯救，卻不思考如何讓制度與法規的推行更加的確實．

5. 消基會跳出來引用完全不符合實證醫學(Evidence-Based Medicine)精神的態度，舉了與塵暴病人族群相距甚遠的三篇過時的文獻，呼籲民眾及病患家屬不要輕易接受清創，這樣的行為是標準的外行領導內行與搬弄是非，事後又再發布新聞稿表示自己是站在消費者的立場，又要大家把心思放在病人身上，這種無理的不論是非的和事佬態度讓我見識到一個組織為搏版面而無所不用其極．

一場大爆炸，我們看到社會的許多面向，但是我們真的動手改正了嗎？

ASCO 2015 免疫療法 Virtual Meeting的心得

某一次在facebook上和同事討論出來的結果。
百家爭鳴
Immuotherapy目前有很多家Nivolumab (BMS) Pembrolizumab (Merck) MEDI4736(AZ) MPDL3280a(Roche) 每一家驗PD-L1表現的方式都不同，用的抗體不同，每個臨床試驗染的東西也不同，有的是染tumor cell有的是染intercalated tumor cells也就是在細胞旁邊的 T cell，所以大家的標準都不一樣出發點就會很亂．

誰會有效？
The response is correlated to the extent of T cell infiltration, mutational burden( no idea what it is), PD-L1 expression, clonal TCR expression ，都是越高越好．可以想像mutation越亂的cell type應該會越有效，所以small cell carcinoma的效果就蠻好的，EGFR mutant lung cancer效果就沒那麼好，因為EGFR mutant有driver oncogene，它的一致性應該會很高，所以我猜測，EGFR mutant lung cancer immunotherapy的角色應該會在後線，after alimta/cis, after 3rd-TKI.


免疫功能改變
Anti-PD-L1要有效，CD8 T cell 要能夠被induce出來，於是就想到可以用anti-CTLA4來增強這個效果，所以就有nivolumab + Ipilimumab這樣的組合，但是目前toxicity仍高



什麼人可以考慮用? 
wild type可以考慮！不適合化療的人應該也可以，因為它對bone marrow的suppression較少，也許toxicity沒那麼高．
Nivolumab除了在SqCC OS較Docetaxel好之外，在non-SqCC也是如此！ 


第一線的臨床試驗
MEDI4736接下來會有treatment naive的病人Taxol/Carbo/Avastin v.s. Taxol/Carbo/Avastin plus MEDI4736的study，屆時我們就可以知道他在第一線有沒有角色．

陳志堯醫師事件與無理醫鬧

高齡產婦，有高血壓又有糖尿病，做試管嬰兒好不容易懷孕準備要生了，卻發現沒有胎動兩天，最後確認是胎死腹中．提出了許許多多的質疑，還找了立委姚文智出來開記者會，之前的一些報導其實都有間接的質疑醫療有疏失，現在看這篇姚文智的聲名文似乎又變成是聚焦在遺體的處理上．

非定罪不可嗎

想起來上星期四請來高等法院專門在醫療專庭的法官來到部內演講，她說訴訟是法院最不希望見到的，一來是要拖很長的時間，因為要送醫審鑑定，二來是法院裡面不會有真相，因為人人都會說謊．但是我們台灣人跟中國和韓國一樣，內心都有一個包青天，但是包青天是沒有法治概念的，他會刑求，他會逼供，這也意味著台灣人和中國人還有韓國人心中的法治觀念是落後的．但是偏偏又想要藉著定罪的方式將心中的情緒找到一個出口．面對醫療訴訟最好的方式就是要防止訴訟的發生，最重要的事情是溝通，她說多半走向醫療訴訟的都是病家內心有個不滿沒有被平撫，所以沒疏失或是告不贏的也還是想要告．

看起來這個案子似乎也免不了要走向醫療訴訟，這傷口對病家來說大的難以平撫，雖然已經開始模糊焦點，從一開始懷疑有疏失，現在又變成相信醫師是敬業又堅守崗位，只是對遺體的處理覺得欠缺人道，所以即便是訴訟不成也要先訴諸媒體，這背後圖的到底是什麼呢？

我覺得醫師是站得住腳的，只是醫療訴訟會大大地傷了一個醫師的熱情，特別是一個做高風險的產科醫師，最悲傷的是沒有什麼可以保護他行醫的了，他唯一可以依靠的只剩下他的信仰了．