飢餓的盛世 -- 乾隆時代的得與失 （２）-- 張宏杰 缺乏創新的思想與排外

心得二：缺乏創新的思想與排外

在當時「讀聖賢書」和「先王舊制」的思想結構下，乾隆皇帝的繼承者嘉慶皇帝面對史無前例的通膨和貪汙腐敗，以及「永不加賦」的舊制之下，他在聖賢書中搜索枯腸也是拿不出任何可行的辦法來解決前所未見的難題，因為在他和所有官員的心中並沒有任何「創新」的觀念，只能在舊制的死胡同當中打轉，而且他還相信自己是對的。這是一個很基本的死穴。

而這對民間讀書人的影響就是缺乏科學的觀念，觀察、假設、實驗、驗證假設，這樣的思考邏輯是不會出現在苦讀經史子集的讀書人的心裡的，面對一個全新的問題，我們很難用突破性的視角去思考問題，更缺乏實驗與試誤的能力，而這種科學的思想是近代西方崛起很重要的原因。

另外，當時的中國對外來文化的接納程度近乎零，對外國人是有很根深蒂固的歧視，並且嚴格禁止中國人和洋人的任何往來，外國人也被嚴格要求限制活動範圍並且不能攜帶異性伴侶，這諸多原因也是後來鴉片戰爭發生的很重要的理由。八國聯軍後來打到圓明園時還發現乾隆時代英國送給乾隆皇帝的火槍被鎖在櫃子裡沾滿灰塵，但那些武器還遠比中國軍隊正使用的武器還先進。

所以，當時的讀書人根深蒂固的思考結構裡就被「聖賢書」給框住了，思想是缺乏創新的，政權又建立起排外的高牆，清朝就不像日本也不像西方國家那樣願意吸取未來的文化，創造出更好的2.0版，反倒是我們見識到滿蒙遼金這些相對外來的文化逐漸被同化。

德國見聞

「德國見聞」
見習的時候認識了一個來台灣見習的德國醫學生，沒想到這次去德國竟然見到面了，還聊了一下他非常神奇的經歷。

他離開台灣之後去委內瑞拉見習感染科，後來又去了美國西奈山醫學院見實習和波士頓見習耳鼻喉科，還跟了一個教授做了一些研究最後又回到德國要當耳鼻喉科醫師，但是當了一小陣子後覺得生活太單調，就跑去跟一個朋友創業。

他們做了一個網路公司，設計了一個app可以幫你尋找附近可以運動的地方，包含健身房、瑜珈課等等的，裡面同時有課程的價格，用戶還可以在這個平台上評價這些運動課程或是健身房，可以寫評論也可以打分數，他自己還設計了一系列問卷可以幫用戶分析適合的運動，但他說大家都有自己想做的運動了，不太需要這種諮詢服務，所以這個小企劃有點失敗。這個app做了兩年後就賣給了一家大公司。

後來他也沒回醫院工作，他進了一家顧問公司專門幫醫院分析流程，比如說一個hip surgery的給付是固定的，像台灣的DRG的概念，他們可以透過流程的改善幫醫院省下更多的錢，提高醫院的收入。

他們會去了解病人從入院到出院的所有流程，並且收集data、分析data、然後提出許多改善方法，而大部分的醫師都不太願意聽別人的意見，因為有臨床裁量權，的確是可以不用聽，畢竟他才是看到病人的人，其他人都是看數據，所以要達成有效的討論就要用很多醫院裡實際的數據來跟醫師們談，這就是醫生的背景在顧問公司的價值。

心得：
1. 不當醫生的世界其實遠比當醫生精彩很多，無論是在台灣或是在國外我相信都是一樣，許多技能都是從做中學，我和他都認為醫生是具有自我學習和解決問題的能力，這就像看病人一樣，只是stakeholder 不同，所以也不需要再去念什麼學位才能進顧問公司。

2. 德國的醫院收入是請得起顧問公司幫他們賺更多的錢⋯⋯

3. 不需要煩惱做的事情和自己的專科有沒有關係，重要的是思考問題的邏輯要建立起來。

4. 當醫生的時候要認真當，那時候的經驗對將來有非常大的幫助，因為會最了解醫生的思考邏輯、醫院的流程、醫療的困境藉以得知unmet needs。

5. 從「弱連結」的朋友身上我們總是能學到特別多的東西。

P.S.順便推一下萬維綱的「萬萬沒想到」，讀起來像梁文道的「常識」是一個旁徵博引的科普類書籍，同時又有幫助知識升級的作用。

飢餓的盛世 -- 乾隆時代的得與失 （1） -- 張宏杰 高壓的皇權

心得一：高壓的皇權

如果你喜歡「西方憑什麼」那也該讀讀這本書，他也能告訴我們為什麼中國在乾隆時期其實就已經完了。

這是一本極好極好的歷史書！作者是張鴻杰。他的另一本著作「頑疾」先前有在羅胖的書店裡有賣，我讀完之後驚為天人，又在淘寶上順手買了一堆他其他的書。關於這本書的內容在羅輯思維「領導你為啥不信我？」那一集當中也有一些介紹，講乾隆皇帝位居權力的頂端，卻是座信息孤島，他總是懷疑別人說的任何事情，他要透過「密摺」來多方考證事情的真偽，書中這兩句話正可以顯出他的懷疑和恐懼：

「歷代王朝最大的敵人，不是起義者，不是異族，不是災荒，而是官僚集團。中國歷史上壽命較長的大王朝，幾乎無一例外喪命於這些衣官楚楚、舉止高雅的人之手。」

「乾隆每一分鐘都在提醒自己不要掉進官員們設下的圈套，成為他們鬥爭的工具。」

中國自明朝開始就是極度的君主專制，皇帝有至高無上的權力，始於明朝開國皇帝朱元璋，但乾隆和朱元璋不是同一種專制，朱元璋是帶有民粹色彩的，這可能是源自於他本身是一個農民，在明朝朱元璋允許百姓壓著貪官遊街，但是乾隆是相當反對的，他認為百姓很容易受到有心人士的操弄，所以有人攔轎告御狀或是太多人舉報同一起事件，都會讓他懷疑事件的真實性，他一定要自己查明真相他才願意相信。這也讓他在大量的訊息當中很難做出判斷，同時多少參雜許多個人的好惡，這也左右了下游的訊息來源的可靠性，每個屬下都想投其所好，所以當乾隆開始大興文字獄時，來自四方千奇百怪的舉報都是為了在皇上面前爭一個「績效」。這連在現代的公務體系和公家醫院裡面都能見到這種「投其所好」、「務虛」不「務實」的作為。

另外在這種猜忌懷疑的戒備之下，乾隆朝雖號稱盛世，同時也是君權專制的極致，當初來到中國的英國人也感嘆中國皇帝至高的皇權，然而相對應的是人民生命財產毫無保障，沒有任何產權獨立的精神存在清朝的律法中，皇帝一句話就是滿門抄斬。

過分的低薪再加上乾隆皇帝永不加賦的御令，官員的低收入無法因應經濟發展帶來的通膨，再加上產權沒有保障，導致朝中大小官員一有機會就是不停地貪污聚斂錢財，也產生了和珅這種富可敵國的貪官。

智能時代 -- 吳軍

羅胖子說這本書買到手就要立刻看完，好幫助你智能升級，所以我腦波很弱的立刻跟一大堆其他的書一起買了。這本書講的是「大數據」就是這個時代的新技術，這個新技術將掀起一波新的革命，很多人將會因此而失業．

他從一個歷史時間線的順序來闡述這個道理，從「數據」在古老時代的運用，包含金字塔的設計，天體的運行，從「數據」分析到「模組」建立，這樣一個過程，去解釋現代科學的發展，最後歸納出科學當中的「不確定性」，也因為科學當中的論證過程常常無法是多維度的，所以我們對數據的研究也從「因果關係」的研究走向「相關性」的研究．從這些科學的相關性中再加上「時效性」這個元素，我們獲得了許許多多商業上的資料，舉了亞馬遜使用用戶的數據來推薦商品，這樣的方式造就了三分之一個營業額．

最後他說這個新技術就像蒸汽機和電的發明一樣，將徹底改變我們的生活，還有各種領域的新知識與新發現都會來到一個難以想像的程度．

心得：

１．產業＋大數據=新產業．所以身邊還有在做大數據的醫師朋友們，我建議各位不要再把健保資料庫的數據寫成paper投稿了，應該要出來開一家公司，去想辦法獲取各個國家的數據，依照你的客戶需求來分析數據，這才能帶動整個醫療的進步，包含Heath outcome, pharmocoeconomics 甚至是NGS 這類的bioinformatics，我相信我們能從這些無窮無盡的數據當中得到有用的東西，並且獲得很高的收入和回報．

２．EGFR-TKI和Immunotherapy是癌症治療當中的兩個重要的奇點，這些奇點突破了我們對癌症的認識又更多了一層，又或者是我們對癌症的認識多了一層，我們才能突破這個奇點，下一個奇點似乎也已經來了，如何找出適合的病人給予適合的治療或是適合的劑量，需要的也就是這種大數據分析，比如說Phase I study當中的dose finding，我們已經可以屏棄3+3走向Bayesian model based method，如果能結合一些病人的各種數據，是不是能更精確地找到劑量呢？ 

３．大數據時代中無可避免的是隱私權的侵犯，書中也沒有提到比較好的解決方式，況且包括我在內也會認為犧牲一點點自己的隱私如果可以換來更多的便利何樂而不為？但仔細想想這種姑息的念頭並不是太好．

４．為什麼這本書要趕快看？因為明年再看很多東西就過時了！所謂實用的知識，效期非常有限．

寫給企業家的經濟學 -- 梁小民

羅胖書店裡有很多本關於經濟學的書，很厚的如「魔鬼經濟學」、「經濟解釋」，中等一點就是「經濟學通識」，薄一點的就是「一課經濟學」和這本「寫給企業家的經濟學」。他主要是從一個企業的角度出發去看經濟學，從企業管理看管理經濟學，如何實現利潤？如何提高效率？如何妥善使用資源？也提及產權的獨立和將公司股份化。

其中我覺得特別有趣的是定價策略的運用，如何透過各種不同的定價策略和別人競爭。
另外一個很有趣的議題是博弈論的運用，簡單地介紹了囚徒困境和奈許平衡，他認為博弈論的最大價值是在促成雙贏和合作，用最小的衝突換取最大的利益。我們夾在大國的角力之間，在當中如何謀取國家的利益，是非常重要的。

十三天 (Thirteen Days) -- [美] Robert F. Kennedy

Robert F. Kennedy 針對古巴導彈危機當時所寫的回憶錄，他在這段期間參與很多．當時他是JFK的司法部部長．這本書提供了另一種觀點去看當年的古巴危機為何沒有讓世界毀滅，我覺得最有趣的就是看到了甘迺迪在決策上努力讓自己不成為「信息孤島」的一面，所以封面上說這是商界人士必讀的一本書之一，在這個關鍵決策時刻他所展現的氣度，其實也是我在「殺戮與文化」當中所讀到的一種西方軍隊的精神，一個「共識」的群體．

「我相信，我們的一次商議最終證明，總統能得到多種建議和看法非常重要，遠遠勝過僅得到一個人或一個部門的一種觀點．觀點和事實本身可以在爭執和辯論中得到最佳判斷．如果全體一致持一種觀點，必然會失去一種重要的因素．然而，向美國總統提交建議時，這種情況不但會出現，往往還頻繁出現．他的職位會讓人產生敬畏感，堆方會收斂鋒芒，予以迎合．我頻頻注意到，顧問人員會揣測總統想要聽的意見，及時調整自己的觀點．在甘迺迪總統執政以及後來約翰遜總統執政時，都是這樣．」

美國在「豬灣事件」的時候就是發生全體意見一致的情況，後來就演變成「古巴危機」，為了避免這樣的情況再次發生，Robert Kennedy提出如果大家意見一致時一定要找一個人出來提反對意見，這其實也奠定了古巴危機時甘迺迪會想辦法聽取最多的意見，比如說當某次的會議只限定特定人員參加時，甘迺迪會提議邀請更多不同部門的官員來參加，他要求內閣官員們不論官階大小提出意見，並會徵詢真正的執行者該建議執行之可能．他想要人們質疑，批評提出睿智的觀點，他要依賴他們的判斷，並不考慮其職位高低，也不對他們的觀點抱有成見，他為了得到客觀的分析，在關鍵的時刻他常常邀請財政部長道格拉斯參加討論，因為他很敬佩道格拉斯的智慧．

在這場古巴危機當中，這種不斷地提出質疑與追根究柢的精神，有非常重要的意義．