「成為專科醫師之後」之三 -- 不出國的進修選擇

前言：

再次強調這是我自己查資料和問了一些人之後的心得，最後沒有付諸實行，所以對實際層面的瞭解很低，說不定有些跟我當時了解的已經不一樣，其實問了很多人，還是要去親身體驗才知道對你來說是怎麼樣，我只是憑著資料搜集和自己的想像就做出決定，而以下這些就是我想過，但是我沒有去做的事情．

如果我不想花大錢出國，那還有什麼比較可行的選擇呢？

讀個臺灣博

比較方便的選擇是讀台灣的研究所，以前楊泮池校長來北榮演講時也說他自己完全是made in Taiwan．

我自己的理解加上當時前輩的建議是如果要唸博士班、要做基礎研究最好是先找到老師，而且最好是已經有一些主題，然後帶著這個主題跟老師一起把剩下的部分完成，當然用講的很簡單，多少人博班都唸了N年，所以我覺得讀博是需要興趣和毅力，然後老師的資源和能給你的幫助也非常重要．

另一方面我觀察台灣的醫師博班都念超久的原因就是大家都有很辛苦的臨床工作，能夠真正把心思全力放在研究上的人不多，所以我覺得效率不及出國讀博班的人，而且我相信外國學校的資源一般來說都比台灣的學校多，而心無旁騖地在國外讀博能順利的畢業的機會比較大，我是說比較大，不是一定．

我相信在醫學中心裡面，老闆和主任們一定都會「鼓勵」大家讀博，所以我也相信很多人也是沒有想太多就報名了像「臨床醫學研究所博士班」，然後我發現其實大家做的東西大部分都不是臨床醫學，而是基礎醫學，希望可以把臨床上遇到的問題，從基礎醫學中找到一個答案，或是一個思考邏輯，或是一張畢業證書（誤）

那時候我想學一些跟臨床試驗設計或是醫學統計分析比較有相關的，再加上對基礎研究興趣缺缺，而且臨床試驗其實就是醫學統計，大數據分析也是未來的趨勢，如果要讀這個領域，我覺得國內比較好的選擇似乎是台大的流病所．（某個很厲害的人推薦我的）

短期出國進修

這個選擇我覺得對年輕的主治醫師來說相對可行性較高，而且容易拿到醫院的補助，所以可以考慮儘早去想去的醫院建立關係．去短期進修我自己覺得能學到東西是賺到，主要是休息，換換生活環境，老婆小孩都可以帶去短期體驗一下不同國家的生活，然後真的很幸運做出一點東西或是幾篇論文那更好，還可以再帶著這些東西過一陣子再去尋找第二個或是第三個地方短期進修． 

線上課程

優點是免費而且大部分都是隨時可以開始，依照自己的節奏學習，缺點是很少有毅力把全部的課程完成，多半是蜻蜓點水，可以知道這門課在幹嘛，是不是自己的興趣所在，但我很幸運地在某些課程當中補足了一些比較欠缺的小知識，你可以想像我們學到的東西都是拼湊出來的，某幾塊大面積的知識版圖中間恰好缺乏了一些連結，這些小連結要能補足其實很需要運氣．

Stanford的線上課程，我上過Statistics in Medicine，這堂課的老師講的很好，所以我又選修了她開的Writing in the Sciences，受益良多．如果英聽還行的可以用1.5x聽，比較省時間． 

Stanford Online Course

edX上面有Havard的線上課程，有統計也有臨床試驗的課程．去不到名校，上上免費的名校線上課，也是蠻爽的（？）

edX HarvardX Fundamentals of Clinical Trial

Health in Numbers: Quantitative Methods in Clinical & Public Health Research

其他短期進修的選擇

感謝某個學長的推薦，他說可以去San Antonio學做early phase clinical trial，台大某個專做phase I 臨床試驗的醫師就是去這邊受訓的，並且現在是我們台灣數一數二的專業早期臨床試驗的專家．我發現當時榮總並沒有這樣的人才，也許我也可以去試看看喔～

然後要先考過USMLE，是一個門檻，但不見得那麼困難．

IDD Fellowship in UT Health Science Center San Antonio

或是參加一些workshop也可以學習怎麼做臨床研究、臨床試驗．

下面提供三個連結給有興趣的人一起追蹤，如果有機會就去上個一次課，我相信一定可以學到很多東西．

這些課程都可以教你protocol development、clinical trial design各種臨床研究會需要的技能，大約都是為期一週的課程，然後可能要先提一個LOI．

Vail Workshop 是AACR和ASCO合作的Educational Workshop

Australia and Asia Pacific Clinical Oncology Research Development Initiative

European Cancer Organization的Workshop

回過頭來想，我需要的「能力」，一定得用「學歷」來證明不可嗎？

得到了這些「能力」或是「學歷」之後，可以對我眼前的工作有幫助嗎？

我的下一步是什麼？

「成為專科醫師之後」之二 -- 出國！？

前言：

再次強調這是我自己查資料和問了一些人之後的心得，最後沒有付諸實行，所以對實際層面的瞭解很低．其實問了很多人，還是要去親身體驗才知道對你來說是怎麼樣，我只是憑著資料搜集和自己的想像就做出決定．

因為想體驗一下在國外生活的感覺，有考慮過有沒有可能可以去國外當醫生或是唸書？

如果是要當醫生，研究一下就發現不但是要考過USMLE，最好還是先跟某些醫院裡面的教授有一些關係，可能也是要先去那邊的實驗室做做實驗，很多美國醫學系的學生也都是這樣子的．看到很多學弟妹們成功的案例，我真心地佩服他們，我並沒有踏出那一步，算起來要投資的東西太多了．

我也建議想出國當醫生的人最好是PGY到R1的時候準備，一來是先把國內的執照考到，二來是先當完不知道什麼時候要改制的PGY，以免到時候想回台灣還要重新出發，接受一些有的沒有的訓練．

如果想選擇英制的國家也是要重新考醫師執照，重新當住院醫師，想到要重新當住院醫師，我就打退堂鼓了．

加拿大的規定更嚴格，當初也沒有查到什麼詳細一點的資料，所以就算了．

然後最重要的是先確定自己是不是真的想當醫生，還是只是不想在台灣當醫生．

你也許會說環境不一樣，會不會我去了美國或是別的國家就會比在台灣更想當醫生了呢？

仔細想一想我是覺得，不太可能．

而且對我來說還要重當一次住院醫師，想到就覺得想吐想吐的．

住院醫師是一段很特別的人生旅程，這段日子會學到很多東西，而且你真心不想再重來一次．既然不想再重來一次，這一趟就要好好走，走得深刻、走的踏實．

我們也可以換個角度想想看，為什麼我還想繼續當醫生？我的熱情在哪裡？

所以如果不出國當醫生，我就想那能不能出國學一點東西，順便拿一個學位，我知道自己的興趣是臨床研究、臨床試驗或是和統計相關的主題．

但不想學的東西和能學的東西不見得搭得起來，我決定把出國擺第一順位，內容擺第二順位．

所以我想只要能出國，就算是基礎研究也沒有什麼關係，所以我就開始到處打聽那些出國唸書的學長姐們，他們當初是怎麼去的？又去了哪些地方？所以就開始透過各種關係打聽，也可以上LinkedIn到處亂搜尋，得到了一些結論．

１．找錢

我是一個有兩個小孩的家庭，要出國一定是全家都去，總不可能完全燒自己的錢，住院醫師幾年其實也沒有存很多，學費加上生活費，如果是去美國一年花個數百萬是很有可能的．所以一定要先找獎學金．那時候當總醫師時發現有很多榮總體系的醫師會去申請尹衍樑基金會的獎學金，雖不能說很多，但是不無小補．很多大學上面都有grant，也可以嘗試去申請，以台灣住院醫師的收入其實是很低的，搞不好還有可能符合很多獎學金的標準......另外一個方法是考公費留學，好像不是很容易考到，而且時間一畢業就要立刻回來，也有人說不用，感覺無法創造出更多的可能性．

２．找學校或醫院

這裡我就是有點亂槍打鳥．我講幾個我覺得有興趣的．

Oxford的Evidence-based medicine PhD program，現在跟我印象中當初看到的有點不太一樣，總之就是包含了medical statistics, systematic reviews，統計就是臨床試驗當中最重要的東西，所以這個我很有興趣．

http://www.cebm.net/category/education-training/

那時候有聽說瑞典為了吸引高學歷的移民，拿到博士可以取得公民權，不知道真的假的，然後我就把Karolinska Institutet上面的學程都看了一遍，看起來真的很不錯，而且很多都是全英語授課，不會有聽不懂的問題．

http://ki.se/en/education/doctoral-education-at-karolinska-institutet

Lung cancer的殿堂University of Texas MD Anderson Cancer Center的PhD program 也覺得很有興趣，剛好有一個高中同學在那邊做研究，然後也間接認識了一個長庚腫瘤科去那邊進修的醫師，也想過能不能透過一些關係認識那邊的教授，或是先去那邊做做研究再申請學程．

https://www.mdanderson.org/education-training/degrees-programs/graduate-school-of-biomedical-sciences.html

做Fellow的時候，幫學會接待外賓因緣際會認識了Journal of Thoracic Oncology的Chief Editor肺癌界的大師Alex Adjei，他第二次來台灣的時候我有問他未來有沒有機會可以去他那邊跟他學做Clinical Trial，他那時候也答應了，留下了聯絡的方式，不過我選了不同的道路．

https://www.roswellpark.edu/education

Harvard MPH degree也是我曾經想過的，聽說要花蠻大的一筆錢，不過看網站上很多人都有找到獎學金．以現在回溯性來看，我覺得這個感覺是學歷比能力重要，然後還要能靠這個學歷找到更好的工作，這筆投資才有價值．

https://www.hsph.harvard.edu/admissions/degree-programs/

再問了很多人之後，一般來說英國的學校平均修業時間比較短，有的還不一定要有論文，美國的學校對PhD的訓練相對比較硬，要考慮這當中要燒的錢和生活費，還有犧牲的機會成本，以及自己拿到了PhD之後下一步是什麼？有為自己加分嗎？

結論：

１．還是問自己的興趣在哪？排序是什麼？到底還想不想當醫生？如果已經開始當住院醫師了就好好的把它做完，這是一段很重要的經歷，如果還沒可以再去挑戰更多的可能性．

２．要有錢，不然就是要找得到錢，花這些錢付出的成本是花出去的錢和時間，和在台灣少賺到的錢和經歷，得到的是學歷和人生經驗，值不值只有自己知道，甚至要過了很多年後才知道．

３．要有人脈，要先找到老師，找不到老師先找已經在那邊的人，問問看環境、生活、內容是不是和自己想的一樣．

於是我又問了自己下一個問題，我非得燒錢到國外去念一個「學歷」才能得到這些「能力」嗎？

「成為專科醫師之後」之一 -- 我想做什麼？

幾個月後要回老東家跟大家分享以後的出路，有人建議我可以跟大家分享當初我考慮過哪些，以及我是怎麼想的，一面在構思一場演講，一面跟大家分享自己的一點心得．

最早知道醫生可以去藥廠工作是大約在當實習醫師的時候，跟某個非醫界的朋友聊到以後如果不當醫生還可以做什麼，他只跟我說「以後可以去管藥廠」，或是可以去consulting firm當時並不了解這到底是一個什麼概念，當廠長巡廠房嗎？顧生產線嗎？搞不太懂，但是「當醫生可以去藥廠」這個想法就埋在我腦海裡了．

最早有想過要去藥廠是某一年去國外參加醫學會貼海報的時候，看到藥廠有豐沛的資源可以辦活動、做臨床試驗和各種研究時，當下就想一個醫生應該可以在這樣的地方找到工作吧？（奇怪的邏輯）

 2013.Oct.28 WCLC in Sydney.我參加了一場symposium，那時候會場每個人發一台ipad互動的會議形式，讓我對廠商的資源和能力感到羨慕........沒想到兩年後，我就進了這家公司，純粹是個巧合．

一個醫生的養成當中有幾個會很徬徨的時候，一個就是intern當完要選科，另一個是專科考完，可能有些人在選次專的時候還會再徬徨一次．特別是在專科考完之後，一方面是覺得自己能力很強（有嗎？），一方面又覺得距離下一個等級又太過遙遠，想要提升自己的等級卻又不知道該怎麼做，該去學什麼？該不該念博士？想出國，但是要去哪？又要讀什麼？各式各樣的問題.......

那時候也發現了Coursera這個網路課程，我就在上面選了許多免費的課來上，一方面是想試看看自己的興趣在哪裡，一方面也可以知道如果真的要去國外念這門課會是什麼感覺，順便感受一下名校課程的虛榮（？），我記得我選過「R programming」、「Data science」、「Bioinformatics」、「Drug discovery, development, and commercialization」、「Clinical Trial design」、「Systems biology」、「Wharton 的introduction to marketing, operations management and finance」，也去看了很多網路創業課程，上面這些課程大部分都半途而廢了，我想這也是線上免費課程一個最大的缺點，只有一門課程我老老實實上完了，而且還付錢買了證書，就是「Drug discovery, development, and commercialization」， 另外一個上了最多但是也沒上完的是Stanford online course上面的統計課，這兩門是我覺得最符合自己興趣．

在這裡可以做一個小小的結論：

也許讀博士、接受訓練、洗學歷都不是重點，重點是如果你可以做任何事，那「你想做什麼？」，如果不知道就得先四處碰碰，去做各種不同的嘗試，然後了解自己想要做什麼．

天命不足畏 : 王安石變法的細節 -- 高天流雲

王安石說有「三不足」，熙寧變法的時候他有句名言「天變不足畏、祖宗不足法、人言不足恤」，所以我們可以聽出來他其實是個很務實的人，對當時敬天畏神的社會提出天氣的改變不足畏懼，祖宗之法不一定要遵守，要革新要改變，然後那些舊黨的人一直炮你，你可以不要理他．

當時的宋朝政府就是缺錢，王安石提出了許多可以開源的方式，以司馬光為首的舊黨提出要節流，王安石的「開源」很吸引宋神宗，所以一開始宋神宗接受了王安石的變法，當然引來了各式各樣的批評，從現代的眼光來看這些都是很好的政策，將農民要服的勞役可以用錢相抵，青苗法是類似政府放向農民放款收取利息，想當然稅收增加很多，才讓宋神宗後來有錢跟西夏打仗，但是好的政策碰到扯後腿的官員也是會變成壞政策，地方官有破壞青苗法的，中央有抨擊青苗法的，想推新政推起來是很辛苦的．

宋神宗的變法失敗了，這似乎是有點以結果論，以青苗、均輸、保甲、市易、水利法在這些充滿實驗性的政策來看，其實國家和小民都是有獲利的，財政得到了幫助讓宋朝可以打擊西夏，雖然最後沒有真正的成功讓整個宋朝的完全脫胎換骨，甚至王安石的新政以及和他相關的人們，或稱「新黨」都被推翻了，而且他是被兩次「罷相」，也就是用了之後又把你革職，革職之後又發現不對，又把你請回來，然後又把你革職，最後宋神宗在抑鬱中死去．但我們得說，宋神宗是相當有勇氣的，他其實就是個失敗的創業者，他為了理想而活，就算失敗了也是很值得欽佩的．

心得：
１．這本書的風格非常口語化，有點像「明朝那些事兒」的那種風格，但看得出內容上也是考證了很多史書，並且對史書的內容有許多考證和思辨．「上帝與黃金」這本書有提到一個很有趣的觀念，「歷史在很大程度上是在記錄封閉社會的擁護者為關閉開放社會所做的，並且通常是成功的努力．」司馬光的「資治通鑑」，和「宋史」對王安石和宋神宗的評論就是最好的例子，這也讓我們在閱讀歷史時更應該用懷疑且開放的眼光來看待．

２．王安石身邊沒有好的盟友可以幫他，如果宋神宗不再相信他，他就沒有人可以幫他了，最後變法淪為新舊黨爭，造成朝野清洗，朝中再也沒有好人，只剩下了派系他應該沒有學過environmental shaping，只對付KOL是沒用的，整個環境都要去影響才會成功。

３．改革的根本道理只有一個，就是要堅持到底，不能模稜兩可，這已經在歷史上重複了非常多次，模棱兩可的結果就是造成兩邊勢力的激化，最後來回折騰，國家最後就是從混亂之中走向衰亡．

４．雞湯的心得 — 想清楚決定要做了，就要堅持到底，旁人那些不懂的三姑六婆的，別理他，更不要猶疑不定、忽左忽右．「天變不足畏、祖宗不足法、人言不足恤」其實恰恰就是一個理性自由的保守主義者應該有的態度．

Non–TNF-Targeted Biologic vs a Second Anti-TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti-TNF Drug - Pragmatic Trial

上周末風濕病年會聽了一場Tocilizumab的演講，看到講者Takeuchi先生舉了這篇前陣子刊在JAMA的文章，覺得很有意思，而且拿來這裡做Tocilizumab想要傳達的訊息也是很不錯的。

不過JAMA這個study如果我們用clinical appraisal skill來看就會覺得其實還是有很多問題存在，是因為這個試驗所要得到的結果是一種治療"策略"比另外一種"策略"來的好，而不是在某個臨床情境下，A藥比B藥來的好。

Key messages:
1. In conclusion, switching to a non-TNF biologic agent was more effective in achieving a good or moderate disease activity response at 24 weeks than switching to the second anti-TNF in patients with RA previously treated with anti-TNF drugs.

2. It is a pragmatic trial not an explanatory trial. 這意味著試驗的設計其實是不嚴謹的，有很多bias，因為它想要比較的是換藥的這個治療策略會不會比不換藥的治療策略來的好，而不是探討A藥是不是比B藥好。首先被隨機分配到Anti-TNF和non-Anti-TNF的病人接下來的治療選擇是醫生自己決定的，concomitant DMARD的組合也是醫生自己決定，參加的病人和醫生都沒有blinded，而本來就可以預期換治療機轉就有比較高的機會得到比較高的療效，所以在評估各種endpoint時容易產生預期心理，而且文中也沒提到評估治療結果是否有blinded以及是否為另外一名醫師。 所以我們無法德出任何一個藥物是否有比另一個藥物來的好的結論，也無法從這個試驗當中得知安全性的比較。

3. Pragmatic trial的特色為何?
可以在試驗當中比較臨床上比較常見且相關的治療，這些治療通常都沒有嚴格定義，彈性比較高，病人的異質性也比較高比較符合臨床情境，但是它科學上的嚴謹程度是比較低的，所得到的結論的效力也是比較低。它的優點就是這樣的設計很符合臨床情境可以回答臨床醫師想知道的問題。

點我看JAMA的這篇文章

關於免費

是分兩階段。企業先用錢購買你的注意力、你的朋友圈和你未來的需求。然後你再用這些錢去購買「免費」的商品。

也就是羊毛出在豬身上，然後讓狗買單。

有三個方式。

１．交叉免費：產品免費對耗材收費。商場停車免費。零元手機通話收費．

２．先免後收：把低階的產品免費，高階的產品收費，比如說iCloud 和Dropbox 小空間是免費，大空間就要收錢。

３．三方市場：想得到用戶的注意力就可以把部分商品免費。比如說博物館對孩童免費，對大人收費。比如說google的廣告。

免費加收費似乎已經快要變成市面上重要的商業型態。而在這個資訊爆炸的時代，訊息同時想要變成免費又想要變成收費，於是充裕且隨手可得的訊息就變成了免費，稀缺的訊息就想要變得昂貴。

讀自「劉潤五分鐘商學院」、「免費」濃縮版。

數據之巔 -- 徐子沛

這本書不太深，為什麼會想看我也忘了，八成是被羅胖在哪本書洗腦的時候手滑買了。

最有感的是第一點心得。

1. 專制文化對數學的發展是有限制的．他舉了中國的歷史及數學家張奠宙先生的看法，他認為由古希臘衍生而來的西方民主政治就推動了數學的發展，在當時那種民主的環境之下，是建立在「證明」自己的理論，用充分的理由說服別人，所以定義名詞，然後對命題進行證明、演繹、推論就是當時很重要的事情，歐幾里德的幾何原本就是在這樣的情況下誕生的．在中國高壓皇權下的數學從文化意義上來看是一種「管理數學」和「木匠數學」，是有利於君王統治的，其主要的工作內容就是拿來丈量土地、計算稅收、分配勞力．所以在這樣的文化背景下，中國人理性思考的能力是薄弱的．

2. 這本書一開始講到美國民主政治的起源是奠基在對於「數據」的了解與使用，為了讓個人的權力能良好地轉化為國家的權力，如何透過一個公平的投票方式又能避免多數人暴力的情況下執行國家的權力，各州行使投票權就變得很重要，所以就開始了最早的統計活動 — 「人口普查」．從各州人口數的多寡來決定席次就變成政治上非常重要的問題，而且人口還不是固定不變的，這時候定期的人口普查就變得很重要，所以美國在很早就開始建立了這種「數據文化」．

3. 南北戰爭時謝爾曼將軍透過對數據的了解對南方軍進行了一次奇蹟式的進攻，大部分的人認為他是在進行一個自斷後路的突襲，糧食也帶不夠，但是他透過大數據瞭解到其所要進攻的是一個農產豐富的地方，他可以透過沿路掠劫而省去準備糧食，最後取得了勝利，完全是現代社會的作戰方法．

4. 這本書和吳軍的「智能時代」有許多相似之處，最後也是提出未來將進入一個科技與大數據的智能時代，這時候雲端服務，如Dropbox, iCloud, google drive 等服務會變成每個人生活必需，甚至每個人都有穿戴式裝置建立個人從出生以來的大數據，屆時你也無需思考，自然會有個人大數據為你對問題做選擇，這時能發掘出需求並且做出相對應的解決方案的程式設計就非常重要，所以有被取代的職業，就會有新的職業產生，人就是不斷地透過網路學習新知識，然後對問題提出解決方案，我可以樂觀地預見我們的文明將以爆炸性的速度演化。

革命之夏：美國獨立的起源 -- [美]Joseph J. Ellis

我對美國獨立革命戰爭的印象是很可笑且灑狗血的來自於梅爾吉勃遜的「決戰時刻」，我以為那時候美國就已經存在相當高尚的民主自由且反抗英國暴政的精神，但其實似乎並不是這樣．

書中很有趣的一段話說出美國在獨立戰爭時內部所存在的矛盾：

「第一，在反抗英國內閣的政策時，美國人，或者至少大部分美國人是團結一致的；第二，一旦他們的共同敵人不再對他們構成威脅，他們將會因為個地區和各州的差異而產生分化．他們很明白自己要反對的是什麼，但是並不清楚自己要贊成的是什麼．」

在當時的大陸會議中，政治複雜度是非常高的，每個人對於美國最後應該要成為一個什麼樣的國家其實存在著不同的意見，眾人對獨立這件事情的一致意見並沒有轉化為對建立邦聯的一致同意，因為地方性的、各州性的、和地區性的聯盟行事才是首要的形式，要由這樣的組成所形成的大陸會議去授權一支軍隊所體現的這種統一的政治軍事權力，這與美國革命時所宣稱要為之而戰的精神是背道而馳的．所以當華盛頓在打仗的時候其實是相當艱困的，他所指揮的軍隊多半是民兵，而且還沒有得到充分的財源和兵源的支持，他所要對抗的是非常強大且以殺人機器聞名的英國軍隊，甚至在美國也存在著不少親英派和主和派，從這種種政治的矛盾性來看和軍事的能力來看，這場戰爭是不可勝的．

「征服很容易就能實現，因為我們用盡全力就能實現征服—— 長久的征服卻很難，因為我們只能用一部份力量去守護征服的成果．」

從軍事的角度來看也很難以理解，英國軍隊是訓練有素且裝備齊全的，但是在這場戰爭當中指揮官採取了一個保守的策略，他的目標是要用最少的損失獲得勝利，聽起來是十分正確的，畢竟從英國遠征至此，如果可以用最少的損失獲勝實在是沒必要損失這麼多的兵力，根據後來對這場戰爭的批評指出，指揮官豪未能在1776年11月華盛頓潰敗時給予大規模的殲滅，也就是在「殺戮與文化」當中也有提到的決定性的戰役，由於卻乏發動這種決定性戰役的時刻，而華盛頓又一直採取偏防守的據點戰，讓英軍也不容易有取得決定性勝利的時刻，也隨著戰爭美軍也建立起了更具職業水準的軍官隊伍，並且法國後來提供了很多幫助，讓英軍變成了不可勝．

心得：看看人家怎麼獨立的．

１．獨立只需要有短期一致的目標，不需要長遠的國家共同想像．

２．獨立時一定要有一個強而有力的朋友幫助你．
３．不要放棄希望，再怎麼優秀的軍隊也有打敗仗的時候．

生活中的經濟學 -- [美]Gary S. Becker (1)

這是諾貝爾經濟學獎得主Gary S. Becker 的書「生活中的經濟學」，其中一個章節談到教育其實也是台灣教育一個很重大的問題。

某次跟人聊到大部分富裕家庭的孩子求學時家裡能投資比貧窮家的孩子更多的資源，所以家境富裕者進了學費較便宜資源又較豐富的公立大學，貧窮家的孩子背了學貸進了學費較貴資源較缺乏的私立學校，而大部分公立大學都是排名優於私校的，然後這些人將來出社會也有相對比較好的工作。

那你說這樣會改變階級嗎？資源沒有合理的分配，窮人背了學貸進了較不好的學校，未來能更有機會翻身嗎？他們會不會後來回想起來私校大學完全是浪費錢又浪費生命？

殺戮與文化 (1) -- [美]Victor Davis Hanson

在羅輯思維的書店說要下架時，我就手滑買了一本，一本七百多頁的書，只賣79RMB，CP值相當高，當然內容也是！這本書羅胖賣的這本翻譯並不好，讀得很痛苦但是很有趣，細節比我說的精彩很多，不妨查查作者Victor Davis Hanson 也是個很棒的軍事史學家，民主黨的黨員，卻在2000－2004年投給了布希，同時他也是當時支持波斯灣戰爭的學者．

作者認為西方的軍隊之所以強盛，能夠屢屢戰勝東方很大一部分的原因是個人主義，西方從雅典時代起就是為自己而戰，為了悍衛自身的生命財產而戰（特諾奇蒂蘭特會戰）。

第二是資本主義，也就是大量資源的投放運用（ex.勒班陀海戰）。

第三是軍隊的紀律，嚴格的軍紀讓他們可以讓指揮調度變得很有效率，所有人都能聽從指令同時攻擊並且能嚴守陣地（ex祖魯戰爭）。

第四是用強大的壓倒性力量在一場戰役中獲勝（ex高加米拉會戰）。

第五是自由不受拘束的改變戰術，軍隊裡的成員能自發性地改變方針，對戰場上的變化隨機應變（ex中途島之戰）。

他提到西方軍隊的強盛很大一部分是來自於「公民兵」的概念，關於公民兵或是奴隸兵或是僱傭兵，我一開始也是抱持著懷疑的態度，直到把書中從早期的戰爭講到近代的越戰的時候才比較能理解這其中的差異。美國軍隊打越戰時國內有各種反戰論述和政治干涉，大英帝國入侵祖魯時納科塔主教科連索利用家族資源大肆批評英國的入侵，聖方濟教會的修士在記載歷史時也批判了西班牙軍隊的道德水準，這是北越人、祖魯人、和阿茲提克人所無法想像的。一支軍隊裡面竟然充斥著各種不同的聲音，這是西方文明當中可以讓每人保持不同意見的本性，連戰爭外的人都可以對國家的財富和人力擁有發言權，所以這支軍隊後面是一個信用體系，作者認為這是西方軍隊強大的原因．比如說日本軍和美國軍同樣是使用先進的西方武器，但是日本軍隊內可沒有西方自由的個人主義的精神，反而是帶有階級意識而無法對戰略進行良好溝通的，有些日本將領在中途島作戰前其實就已經抱持著必敗的打算了，但是他們有西方的武器卻沒有西方的發言權讓軍隊達到最大力量．我個人認為這是有點偏精神層面的，但是這樣的精神層面的確是有可能賦予一支軍隊強大的力量．反觀奴隸兵和僱傭兵，他們多半是被脅迫來作戰，許多早期的奴隸兵其作戰環境非常差，特別是奴隸划船手，吃得很不好又常被鞭打，這些人的戰鬥力如何？僱傭兵如果帶頭的軍官被殺也是很容易就潰不成軍。

如果我們把這個觀念放到商業上呢？其實這代表著一家公司是不是過度的階級化，領導階層是不是過於寡頭？是不是信息孤島？底層的訊息是不是流通快速？公司裡的個人有沒有自由發展的權利？有沒有合理的分享到一家公司的盈利？團隊的成員對同一個議題有歧見時，能不能暢所欲言？決策者能不能獲得最完整的訊息？大家能不能尊重最後所達成的「共識」？這不就也決定了一家公司的實力嗎？

大明王朝的七張面孔 (2) -- 張宏杰

我發現醫師在台灣是一個被過分強調道德的行業，一般老百姓和社會輿論傾向從一種道德的觀點來看待醫師。我深深覺得這就是儒家思想被扭曲之後所帶來的結果，扣上道德的大帽並壓低薪水，把專業的價值用虛無的醫德貶抑，換來的是人才的流失，醫療品質的逐漸低落。但這不僅是大眾和輿論的問題，而是整個社會的價值觀被儒家的道德綱常扭曲失去了彈性，看以前國文課本裡提到孔子對顏回「簞食瓢飲，人不堪其憂，回也不改其樂」的推崇，還有像「陋室銘」這樣的文章教育我們的底層道德思想，當這種思想被高壓的皇權做為打壓讀書人和官員低薪的理由時，恰恰是腐敗的根源。

這種抑制商業甚至是抑制追求財富的想法，使一般人內心對財富的追求帶有種發自內心深處的道德鄙視感，卻漠視著越高的能力能帶來越高的財富，越高的財富能創造出更高的價值這樣的事實，我們往往把商人和奸詐狡猾之徒做了一些不恰當的連結。

我們也可以觀察到衛福部對公費生的期待，他們期待的是史懷哲，而不是能躍上國際舞台的醫師科學家，可是我們國家難道真的需要史懷哲嗎？偏鄉的醫療困境是靠培養出史懷哲來解決的嗎？

另外我們也可看看公家機關和軍隊裡對評鑑、高裝檢的態度以及過分的階級意識就可以知道，在這種組織結構和思想模式之下往往出現想粉飾太平逢迎拍馬的人。從歷史的經驗看來，越想要用道德和重刑來壓抑，情況是越糟，如明朝最後就走向流寇四起，易子而食的人間煉獄。

中國為什麼有前途 -- 羅振宇

這是羅輯思維出版的第四本書，看標題就可以知道在台灣這是一句相當政治不正確的書，更有些人會批評羅胖沒資格說中國有前途，因為他自己就是讓太太去美國生孩子，這樣的人有什麼資格說中國有前途呢？

為什麼中國有前途呢？

簡單來說，因為中國的規模大、人口多，所以大家說中國目前是贏在人工費用便宜，但羅胖更認為是因為人口規模巨大，所以產業群大然後產業配套的能力強，整合性高，這個世界上沒有人能拿出這麼巨大的勞動能力，而不僅僅是人工便宜而已，第二是中國每個人都有強烈的發財夢，所以很積極上進．但也是有存在不確定性，第一個就是中美關係，中國從過去三十年來的成長不斷地膨脹，中美關係已經和過去不一樣了，未來雙方如何調整彼此的利益和格局就非常重要．第二個是互聯網所帶動的新技術所帶來的世界政治與經濟格局底層邏輯的轉變，過去所有的分析都是依據過往的經驗，我們依據過往經驗的判斷往往會有偏差，未來世界會怎麼變動沒人知道．

而且中國未來要走的路是一道窄門，因為歷史與思想淵源，中國和西方社會想法是完全不同的，中國的歷史走的就是一大統的思想卻又分分合合，皇權集中後又分權，分權導致分裂之後又被新的皇權重新統一，在中國的歷史上的經濟也是如此在收放之間無限地循環，他引用了吳曉波的一句話「中國式改革在可見的未來，是一個以自由市場經濟為導向，以統一文化為邊界，在民主法治和中央集權體制之間找平衡點的非西方式改革．」

讀完這本書就可以了解到他認為中國未來有前途的是「經濟」，不是「教育」也不是「生活環境」，所以事業可以在中國繼續奮鬥，因為中國經濟就要掀起世界浪潮了．

這本書也談及了中國歷史、皇權、創新、保守主義、歧視等議題，從一個自由派的經濟學的觀點出發來看這許多議題背後的原因，解釋的內容涵蓋了許多他過去節目中所提過的內容，也引用了很多他們書店裡的書的內容，如果你跟我一樣是一個「羅粉」，還是特別腦殘的那種，讀起來一定會特別的有共鳴．

博客來有在賣，「得到」app上面也有電子書．

http://www.books.com.tw/products/CN11323095

午夜將至 (One Minute to Midnight) -- [美] Michael Dobbs

1962年的10月27日人稱"黑色星期六"，也是古巴導彈危機，美國和蘇俄爆發終極核戰的臨界點。作者是一位記者，透過蒐集考證厚近一百頁的參考史料，順著時間的軸線詳細地寫下這短短的十三天在世界各地所發生的事情，以及許許多多牽涉其中的大人物和小人物的支線故事，讓我們讀出"黑色星期六"的全貌。

很慶幸的是當時的兩位領導人，約翰甘迺迪和赫魯曉夫在那個充滿恐懼的十三天之中都選擇了理性，沒有爆發足以讓世界毀滅的終極核戰，書中更告訴我們不單單是這兩位領導人，還有許多小人物們在當時都忍住了恐懼，在古巴海岸蘇聯的軍隊擊落了一架美國的偵察機，有一另一架美國的偵察機在甘迺迪不知道的情況下誤入了蘇聯的領空，這些行為在最前線作戰的士兵或軍官們可能真的會打起來的情況下，雙方的核彈也可能就升空了。

另外一個是情報的分析，如何正確地分析空拍的照片，以及對蘇聯武力的評估，在當時其實有相當多的錯誤，再加上恐懼使得某些情報的評估被誇搭，某些又被低估，所以其實對敵人的狀況的理解是不正確的。

後來雙方沒有打起來，赫魯曉夫的蘇聯政府垮台了，他的繼任者更大規模的發展軍事，讓冷戰的緊張度持續升高，但是沒有一個國家可以承受這樣無止盡的發展軍事，特別是共產主義的國家，這樣的作法反而加速了蘇聯的瓦解，最後讓自由市場經濟的美國擊敗了共產主義的蘇聯。當然美國的下場也不見得就是好，甘迺迪後來被傳奇性的暗殺了，美國似乎也不再有古巴危機的理性，投注了更多的力量去打越戰，國內又掀起了反戰的熱潮。古巴的哈瓦那當年似乎也是和邁阿密差不多繁榮的城市，也永遠鎖在卡斯楚共產主義停滯的時光裡了。

P.S. 書中記載甘迺迪一身是病，每天要吃很多藥，首先是他長期有下背痛，而且有腸炎需要服用類固醇，還有性病.....但聽起來就是一個Spondyloarthritis 搞不好合併inflammatory bowel disease，如果是活在現在可能就有機會使用生物製劑來治療了.......

羅斯福傳 -- [美]康拉德。布萊克（Conrad Black）

感觸蠻深的一本書．

一個人戰勝了自己的疾病又帶領國家戰勝敵人，並且讓美國成了世界第一的強國．

１．在他剛得到小兒麻痺症的時候，所有人都認為他的政治前途已經徹底毀滅了，但是他最後還是成功地當上美國總統，並且推行「新政」讓美國走出「大蕭條」．他最重要的成就是帶領美國打贏二戰．在第一次世界大戰之後，美國其實是處在一個「孤立主義」的社會氛圍，國際上在納粹德國崛起時也是綏靖主義充斥，在慕尼黑協定時，當時的英國首相張伯倫將捷克斯洛伐克出賣給了德國，還以爲換來了和平，卻只是讓納粹德國不廢吹灰之力將擴張了領土，而且德國對美國當時也有許多挑釁的動作，但美國國內的社會氛圍仍然是反對戰爭的，許多持反對意見的政客們也是想盡辦法地批評羅斯福，說他是一個好戰份子，說他要將美國人民的生命犧牲在一場與他們無關的戰爭之中，羅斯福起先是透過各種方式偷偷援助英國對抗希特勒，直到珍珠港事件爆發，美國才正是大規模地投入戰爭，羅斯福透過他的個人魅力和政治手段把國家帶往了他心中的方向，也讓美國成為了二戰當中最主要對抗日本和德國的戰鬥力，我們也見識到美國強大的國力能夠將資源有效率的投放到戰場上．這就是一個世界第一的強國所具有的力量．

２．二戰之後羅斯福對世界勢力的想法，就在美國和蘇俄的分歧越來越明顯之後就演變成「冷戰」時的局面了．二戰的結束將世界帶入了一個新的秩序，美英俄三國其實在勢力的瓜分上各有各自的盤算，在戰爭末期有許多歷史課本曾經提到的會議都在這本書裡面有詳述，大致上就是美國希望戰爭及早結束，所以希望蘇俄可以出更多的力量幫忙，就在這當中這三個國家為了減少自己對戰爭的投入，必須犧牲掉許多別人的利益， 包含雅爾達協定和慕尼黑協定等，羅斯福和邱吉爾其實犧牲了許多小國的利益給蘇俄以換取蘇俄對日宣戰，這擴大了許多蘇俄的勢力，世界最後也走向「冷戰」前的格局．

３．這本書可惜的地方是沒有對羅斯福透過什麼樣的政治途徑平息了反對意見，對於如何誘導民意走向他內心所想的方向，並沒有太詳細的介紹．政治人物的眼光是很重要的，他有他內心的理想藍圖，如何誘導普羅大眾跟他站在同一邊是一門極高的藝術，特別是反對聲浪從來就沒有小過，隨時都有人希望藉著批評他獲取自己的政治利益．當我看到台灣的政治人物把所謂「主流民意」當成自己的政治信仰時，其實我會覺得非常擔憂，因為「主流民意」其實意味著就是「普羅大眾」的想法，但我們知道一般人盲從的心態是很重，很容易被有心人士所操弄，一個真正傑出的政治人物是要有能力將眾人帶往正確的方向，即使是在許許多多的反對聲當中，他也能夠堅定不移，最後證明他的眼光是正確的．

４．書中也有提到一些有關蔣介石的事情，當然跟我們小時候從歷史課本上學到的差距非常大．簡單來說，美國這邊大部分的重要官員幹部們都是很厭惡蔣介石與國民黨以及他的軍隊，他們認為中國國民黨的軍隊是非常腐敗而且戰鬥力非常薄弱，但是蔣介石卻急欲想要在戰爭當中分得好處，書中還提到每次羅斯福或邱吉爾問聽不懂英文的蔣介石問題時，旁邊的蔣宋美齡總是迫不急待地代替蔣介石回答，他們都很懷疑這到底是蔣宋美齡的想法還是蔣介石的想法，只是因為在羅斯福的藍圖裡面，二戰之後的世界在亞洲這裡需要有一個國家來領導大家，羅斯福認為會是中國，所以即使在眾人反對的情況下他還是把蔣介石拉進了強國的代表之中．我想羅斯福對中國的看法並沒有錯，中國的確是會在亞洲成為強國，只是不是在那個時候．

５．我可以明白羅胖為什麼不在賣這種字典等級的傳記，這並不是一本輕鬆愉快的書．但是羅斯福的傳記在二戰的那一個部分也差不多就是這本書三分之二的部分其實是非常精彩，我每次翻開大概都會看個一兩百頁．

大明王朝的七張面孔 （１）-- 張宏杰

張宏杰的另一本精彩的歷史書，在飛機上打開就一口氣看完了。

「大明朝就像一輛沿著下坡奔向懸崖的馬車，所有的勢能都指向一個萬劫不復的終點。」

大明朝的問題不在於遍地的水災、旱災、蝗災，不在於四處蜂起的盜賊，也不在於幾位奸臣或昏君。這些都只是表象。

「貧困對人的尊嚴和人性的墮落所造成的後果是無法衡量的。」底層文化是被實用主義、功利主義所困的文化，它缺乏基本的形而上的東西，不可能給中國社會提供新的思想資源。明朝是貧困的，那種貧困不僅是資源上的缺乏，而是一種自下而上心靈上的貧癠。

明代是歷史上最重視名教綱常的朝代，朱元璋努力的事就是把儒教綱常鎖進老百姓的腦袋裡，最後導致極度專制的皇權和人民貧乏的思想。

「儒教的倫理規範有著天生的缺陷。它基於人性本善的虛妄假設，要求每個人都應該壓抑內心活潑的自然欲望，通過極大的自我克制，服從於僵硬的道德教條。它沒有為人的自然本性中軟弱的醜惡的一面留下彈性空間。」

這種對道德的過份張揚最後所導致的結果就是對整個價值系統的徹底扭曲，人欲中種種卑劣醜惡的大釋放與大宣洩。

我們可以從明朝初期的腐敗到中後期的黨爭，以及最後的流寇張獻忠和李自成等流寇之亂，人性以徹底消失，張獻忠殺盡四川蜀地的百姓只為了洩恨，而當時中國遍地盡是人吃人貪污腐敗種種邪惡。

這種君君臣臣的綱常在現代社會被過份扭曲之後就變成，彼此間的互不信任，主管不信任員工，員工害怕主管報復，換來的就是敷衍了事，粉飾太平，無人敢陳述改革之建議，也無人敢為任何事負責。這也是羅輯思維在「崇禎為什麼跑不了？」那集當中提到過的，崇禎皇帝當初是很有心改革的，是明朝少數認真的皇帝，也是歷史上跟紂王一樣少數敢「殉國」的皇帝，但真如他所說「朕非亡國之君，臣乃亡國之臣？」到崇禎朝時，其實明朝已是在一個不得不亡之勢，朝中已無敢於直言的大臣，所有敢於直諫的臣子早就在死光了，朝中也充斥著敷衍苟且的氛圍，明朝能不亡嗎？

Checkpoint immunotherapy: good for cancer therapy, bad for rheumatic diseases

在Annals of Rheumatic Disease 裡面看到Checkpoint immunotherapy in cancer的文章。在這個immunotherapy正在開始萌芽的時候，有越來越多irAE被報導出來，這對rheumatologist來說似乎並不意外。
(在這個地方看到這篇文章真的有種他鄉遇故知的感覺.....)

"The study of knockout models reveals that absence of CTLA4 is associated with a highly lethal and rapidly progressive lymphoproliferative and autoimmune disorder."

"From a population health perspective, CTLA4 gene polymorphisms have been associated with an increased risk of numerous autoimmune diseases including rheumatoid arthritis."

"In regard to the PD-1 pathway, recent studies have demonstrated that CD8 T-cell exhaustion, a state characterised by increased PD-1 expression, is associated with a favourable outcome in autoimmune disease and thus it could be reasoned that loss of this state could exacerbate disease progression in individuals with concomitant autoimmunity."

未解的問題:
"The very important question of whether checkpoint therapy exacerbates
pre-existing autoimmunity is also poorly addressed....."

"with regard to therapy, we are also only at the beginning of understanding the optimal regimens and implications of adjunctive immunosuppression, in particular as to whether the presence of irAEs may augment or hinder the anti-tumour response."

最後登高一呼，在這個跨時代治療正在開始發展的時候，希望Rheumatologist多多幫助oncologist，畢竟在眾多專科之中風濕科的醫師是最靠近也最了解整個故事的人。

點我看那篇文章

關於退休金

為了退休，一般人會透過各種投資工具準備退休金，如果讓你投資某一家基金公司，保證你退休後月領數萬元，之前只有少數人有投資，現在擴大到所有人都「必須」要投資，且保證每個人退休後都有錢拿。
如果這是一家基金公司或是保險公司的廣告，稍微有點常識的人都知道不能買，這就是一種很明顯的「龐氏騙局」啊！
現在有一家保險公司叫「政府」，他們有各種退休基金，公務人員、勞工退休、國民年金、老人年金⋯

可以思考幾個問題？
1. 你喜歡繳稅嗎？（你對該公司的信心？）
2. 政府的效能如何？（該公司的績效？）
3. 你認為所有收入等級和能承受不同程度風險的人都適用同一家公司的方案嗎？

如果都不是很肯定，政府相似的政策應該越少越好，或是根本不該制定這樣的政策。

再提一次佛里德曼提出的四種效率遞減模式：一，花自己的钱替自己辦事；

二，花自己的钱替别人辦事；

三，花别人的錢替自己辦事；

四，花別人的錢替別人辦事。

政府是第四種，而且四年會換一次。

飢餓的盛世 -- 乾隆時代的得與失 （２）-- 張宏杰 缺乏創新的思想與排外

心得二：缺乏創新的思想與排外

在當時「讀聖賢書」和「先王舊制」的思想結構下，乾隆皇帝的繼承者嘉慶皇帝面對史無前例的通膨和貪汙腐敗，以及「永不加賦」的舊制之下，他在聖賢書中搜索枯腸也是拿不出任何可行的辦法來解決前所未見的難題，因為在他和所有官員的心中並沒有任何「創新」的觀念，只能在舊制的死胡同當中打轉，而且他還相信自己是對的。這是一個很基本的死穴。

而這對民間讀書人的影響就是缺乏科學的觀念，觀察、假設、實驗、驗證假設，這樣的思考邏輯是不會出現在苦讀經史子集的讀書人的心裡的，面對一個全新的問題，我們很難用突破性的視角去思考問題，更缺乏實驗與試誤的能力，而這種科學的思想是近代西方崛起很重要的原因。

另外，當時的中國對外來文化的接納程度近乎零，對外國人是有很根深蒂固的歧視，並且嚴格禁止中國人和洋人的任何往來，外國人也被嚴格要求限制活動範圍並且不能攜帶異性伴侶，這諸多原因也是後來鴉片戰爭發生的很重要的理由。八國聯軍後來打到圓明園時還發現乾隆時代英國送給乾隆皇帝的火槍被鎖在櫃子裡沾滿灰塵，但那些武器還遠比中國軍隊正使用的武器還先進。

所以，當時的讀書人根深蒂固的思考結構裡就被「聖賢書」給框住了，思想是缺乏創新的，政權又建立起排外的高牆，清朝就不像日本也不像西方國家那樣願意吸取未來的文化，創造出更好的2.0版，反倒是我們見識到滿蒙遼金這些相對外來的文化逐漸被同化。

德國見聞

「德國見聞」
見習的時候認識了一個來台灣見習的德國醫學生，沒想到這次去德國竟然見到面了，還聊了一下他非常神奇的經歷。

他離開台灣之後去委內瑞拉見習感染科，後來又去了美國西奈山醫學院見實習和波士頓見習耳鼻喉科，還跟了一個教授做了一些研究最後又回到德國要當耳鼻喉科醫師，但是當了一小陣子後覺得生活太單調，就跑去跟一個朋友創業。

他們做了一個網路公司，設計了一個app可以幫你尋找附近可以運動的地方，包含健身房、瑜珈課等等的，裡面同時有課程的價格，用戶還可以在這個平台上評價這些運動課程或是健身房，可以寫評論也可以打分數，他自己還設計了一系列問卷可以幫用戶分析適合的運動，但他說大家都有自己想做的運動了，不太需要這種諮詢服務，所以這個小企劃有點失敗。這個app做了兩年後就賣給了一家大公司。

後來他也沒回醫院工作，他進了一家顧問公司專門幫醫院分析流程，比如說一個hip surgery的給付是固定的，像台灣的DRG的概念，他們可以透過流程的改善幫醫院省下更多的錢，提高醫院的收入。

他們會去了解病人從入院到出院的所有流程，並且收集data、分析data、然後提出許多改善方法，而大部分的醫師都不太願意聽別人的意見，因為有臨床裁量權，的確是可以不用聽，畢竟他才是看到病人的人，其他人都是看數據，所以要達成有效的討論就要用很多醫院裡實際的數據來跟醫師們談，這就是醫生的背景在顧問公司的價值。

心得：
1. 不當醫生的世界其實遠比當醫生精彩很多，無論是在台灣或是在國外我相信都是一樣，許多技能都是從做中學，我和他都認為醫生是具有自我學習和解決問題的能力，這就像看病人一樣，只是stakeholder 不同，所以也不需要再去念什麼學位才能進顧問公司。

2. 德國的醫院收入是請得起顧問公司幫他們賺更多的錢⋯⋯

3. 不需要煩惱做的事情和自己的專科有沒有關係，重要的是思考問題的邏輯要建立起來。

4. 當醫生的時候要認真當，那時候的經驗對將來有非常大的幫助，因為會最了解醫生的思考邏輯、醫院的流程、醫療的困境藉以得知unmet needs。

5. 從「弱連結」的朋友身上我們總是能學到特別多的東西。

P.S.順便推一下萬維綱的「萬萬沒想到」，讀起來像梁文道的「常識」是一個旁徵博引的科普類書籍，同時又有幫助知識升級的作用。

飢餓的盛世 -- 乾隆時代的得與失 （1） -- 張宏杰 高壓的皇權

心得一：高壓的皇權

如果你喜歡「西方憑什麼」那也該讀讀這本書，他也能告訴我們為什麼中國在乾隆時期其實就已經完了。

這是一本極好極好的歷史書！作者是張鴻杰。他的另一本著作「頑疾」先前有在羅胖的書店裡有賣，我讀完之後驚為天人，又在淘寶上順手買了一堆他其他的書。關於這本書的內容在羅輯思維「領導你為啥不信我？」那一集當中也有一些介紹，講乾隆皇帝位居權力的頂端，卻是座信息孤島，他總是懷疑別人說的任何事情，他要透過「密摺」來多方考證事情的真偽，書中這兩句話正可以顯出他的懷疑和恐懼：

「歷代王朝最大的敵人，不是起義者，不是異族，不是災荒，而是官僚集團。中國歷史上壽命較長的大王朝，幾乎無一例外喪命於這些衣官楚楚、舉止高雅的人之手。」

「乾隆每一分鐘都在提醒自己不要掉進官員們設下的圈套，成為他們鬥爭的工具。」

中國自明朝開始就是極度的君主專制，皇帝有至高無上的權力，始於明朝開國皇帝朱元璋，但乾隆和朱元璋不是同一種專制，朱元璋是帶有民粹色彩的，這可能是源自於他本身是一個農民，在明朝朱元璋允許百姓壓著貪官遊街，但是乾隆是相當反對的，他認為百姓很容易受到有心人士的操弄，所以有人攔轎告御狀或是太多人舉報同一起事件，都會讓他懷疑事件的真實性，他一定要自己查明真相他才願意相信。這也讓他在大量的訊息當中很難做出判斷，同時多少參雜許多個人的好惡，這也左右了下游的訊息來源的可靠性，每個屬下都想投其所好，所以當乾隆開始大興文字獄時，來自四方千奇百怪的舉報都是為了在皇上面前爭一個「績效」。這連在現代的公務體系和公家醫院裡面都能見到這種「投其所好」、「務虛」不「務實」的作為。

另外在這種猜忌懷疑的戒備之下，乾隆朝雖號稱盛世，同時也是君權專制的極致，當初來到中國的英國人也感嘆中國皇帝至高的皇權，然而相對應的是人民生命財產毫無保障，沒有任何產權獨立的精神存在清朝的律法中，皇帝一句話就是滿門抄斬。

過分的低薪再加上乾隆皇帝永不加賦的御令，官員的低收入無法因應經濟發展帶來的通膨，再加上產權沒有保障，導致朝中大小官員一有機會就是不停地貪污聚斂錢財，也產生了和珅這種富可敵國的貪官。