「成為專科醫師之後」之六 --- Medical Affairs (1) Medical Strategy Planning

在台灣大部份藥廠醫師的工作都是在做Medical Affairs，這是一個很複雜又很抽象的集合名詞，包含了各種面向，從藥證申請(new drug application\new indication)、健保給付(reimbursement)、上市後的臨床試驗研究(phase IV study)、新的數據分析和發表(data generation\publication)、以及Medical Strategy的策劃，可以說是非常的雜，不過有很多方面因為各家公司的生態不太一樣，不見得每個藥廠醫師都可以參與到，其中大部分的人都會做的就是Medical Strategy的策劃了，想就這一點分享一點心得．

其實每一個醫師的養成中我們就已經大量且重複地訓練了這種strategy planning並且我們其實老早就已經具有project-oriented thinking process了，只是我們未必知道或是我們在養成的過程中不見得有認真地看待這件事．

每一個病人其實都可以當作一個project，一個住院病人的終極目標(goal)就是要「出院」，出院有很多種形式，康復出院、轉院到安養中心、或是不幸往生了都是出院的形式．

在ICU更是明確，很多醫學中心都有21天的轉出ICU的條款，這也意味著在有限的時間內插管病人何時開始做weaning ，weaning失敗何時該談氣切，何時該下轉RCC都是重要的里程碑(milestone)，在達到這些里程碑前我們要看到哪些data，該跟家屬溝通哪些事情都是我們的solution和follow-up items，而這些solution和follow-up items源自於你對病患本身的病況理解(differential diagnosis\prognosis)、家屬(key stakeholder)的期待(expectation)、和現有的醫學資源和證據，換作商業的語言就是你對市場(market)或是環境(environment)的理解，所以只要把medical strategy想成如何送一個病人出院就行了．

病人年輕家屬期待高你就應該要積極，病人年紀很大又多種慢性病纏身或是中風臥床，你就應該要保守要更在乎照護者的感受，這就是所謂的策略（strategy)．每次跟病患及家屬的會談和查房要使雙方對病情有一致的理解其實都是能不能順利出院的關鍵，也就是在solution當中的follow-up items裡有沒有獲得足夠的資訊來確定你在一條正確的道路上．

所以對medical strategy來說最重要的是了解市場，了解醫師的組成、習慣和偏好，了解自己的產品的優劣勢在哪裡，最重要的是要能找出「需求」，針對這個需求提出可執行的策略，並且從中尋找可以獲取feedback然後可以不斷修正策略的方法，才能「小步快跑、快速迭代」．

當然這一切並沒有那麼簡單，但是有了這個基本的觀念，對初次入藥廠的醫師來說做medical strategy應該會比較不會瞎忙．

2018年1月看完的書

1. 「賦能：打造應對不確定性的敏捷團隊」

騰訊傳 -- 吳曉波

會讀這本書主要是受到「得到」專欄當中「寧向東的清華管理學課」的推薦，並且他又是一位我相當喜歡的中國財金作家吳曉波寫的，吳曉波的筆觸總是理性當中帶了點感情，之前讀過好幾本他的書對他相當有信心，所以我就買來看了．
騰訊是一家擁有十億用戶的世界級公司，從他草創時期多次瀕臨倒閉到現在成為世界級的公司其實還不到二十年，這本書將騰訊的成功之路和創辦人馬化騰在每個存亡之際的轉折寫得很清楚也很有趣，整本書讀完我覺得就如同封面所說的，騰訊其實就是中國互聯網公司的縮影，但是是成功的那些．

我的心得來自幾個切入點：一個是從模仿開始的創新，另一個是對用戶體驗的重視．

「萬物皆有裂縫處，那是光射進來的地方．」— Leonard Cohen

ICQ 到OICQ

騰訊最有名的產品就是QQ，是一個即時通訊軟體，早期的QQ不過就是ICQ的中國版，本名叫做OICQ，ICQ大約就是20年前我還在國高中的時候很流行的一個通訊軟體，是由三個以色列青年做出來的程式，本意是”I Seek You”．馬化騰投入OICQ也是一個偶然，當時在中國其實大約有三個類似的軟體在做ICQ 漢化的功能，馬化騰做的其實除了中文化之外，還針對中國民情做了點小創新，一個是將通訊名單儲存在伺服器，這對當時許多中國網民沒有個人電腦，大部分的人都是在網咖上網，而ICQ是把通訊名單存在個人電腦裡，這個創新讓這群網民只要登入就能取得自己的名單，另一個小創新是將程式做的很小，OICQ只有ICQ的十分之一，很適合當時頻寬很窄的中國。

很多人都說騰訊的這種創新根本不配被稱做創新，充其量只是改個名字和做了點微調，這種說法也被人放大到評論各種在中國的網路公司，基本上只要看NASDAQ有什麼新公司就在中國做一個，比如說微博、百度、滴滴打車。

但我想說的是這種在地化(localization)的策略其實是很需要創新的想法，而這些創新的想法往往是起源於對當地市場的理解，我也覺得這是每一個在跨國企業工作的人都應該要具備的思考邏輯，與其聽從上級複製解決方案（solution)不如多花點功夫在對市場環境的理解，然後將global solution 用小幅度的創新做出差異化的價值。

所以「萬物皆有縫隙」，那道光就是創新發生的地方。

另外一個切入點是對用戶體驗的重視．

騰訊是一家非常重視用戶意見的公司，「小步快跑，快速迭代」是很重要的指導原則，並且他們從一開始是想滿足大部分的喜好轉變成關注高端用戶的喜好，也就是所謂「意見領袖」們的喜好，他們發現這些「意見領袖」、「高端用戶」的喜好才是真正讓他們可以得到口碑的．後來我閱讀劉潤的另外一本書叫「互聯網＋之小米案例」，我也從裡面發現雷軍的小米也是如此的精神，他們的共同之處都是非常重視用戶體驗，尤其重視他們的鐵桿粉絲的意見，而且他們都能真正的把心思放在產品上，可以快速地把產品改進，就是這種「小步快跑，快速迭代」的精神造就了企業的成功．

結尾有一個地方提到騰訊從過去較為封閉不願意和別的平台相容的策略，逐漸轉變為開放並且促進和不同軟體和公司的協作，也充分體現了互聯網時代的精神：連接、開放、協作和分享，很巧合地也在小米的「小米生態系」這樣的戰略思想中看到相似之處，羅胖跨年演講當中提到的這種「動車組」的概念，這個觀念並不是很新，而是老早就發生了，就是由一個特別大的平台或是特別大的企業拉起了各式各樣的小企業，這個特別大的企業並不直接擁有這些小企業，反而是透過協作（collaboration)和建立一個生態系(ecosystem)創造出更大的商業價值．

書中還描述了許多騰訊起起伏的故事，非常有趣，強烈推薦
！

2017年12月看完的書

１．「互聯網+ 小米案例篇」— 劉潤
２．爆裂
３．騰訊傳 -- 吳曉波

Disneyland與客戶體驗(customer experience)

1. Disney真的是「沉浸式體驗」的高手，在Disneyland就是要讓每個消費者被完全控制地在布滿所有他們的產品的世界裡，而且要精緻到每一個細節，感受迪士尼提供的完整的用戶體驗。

2. 購買周邊商品的氛圍遠勝所有的百貨公司的週年慶，而且不需要打折，甚至可以賣得更貴！

3. 劉潤曾經說過兩種不對稱：信息不對稱和空間不對稱。在中國互聯網的許多電商，天貓淘寶京東⋯⋯徹底地消滅了信息不對稱，消費者能買到最便宜的東西了。但網路電商是遠在天邊，要靠物流送貨至少要半天，這個「空間不對稱」是實體店家的優勢，就是我想要一個東西，我能立刻買到，且買到我能立刻用。所有想做實體店的產業都該借鏡迪士尼，在這裡用戶很難會想要上網比價，更不可能上網購物等東西寄回家，在這裡買了帽子、眼鏡、飾品，店家就問你要不要立刻戴，一起加入Disneyland嘉年華的氛圍裡。所謂的「空間不對稱」在這裡被徹底實踐了，完美的客戶體驗（customer experience）。

2017年小小的生日感言

感謝大家的生日祝福，昨天從早上六點半一路打到晚上十點多的一場TC 結束，最後畫下一個完美的句點。回想起來今年是一季比一季的難打，說一季就是一年真的一點也不為過，一路上有數不清能打想打的怪，只無奈於體力不夠沒辦法一一打下來，還差點不能全身而退，留下一些無法兌現的承諾，不過也做了很多從來沒做過的事，有些我甚至沒想過原來我可以做得到，對我個人來說真的是豐收的一年，覺得感恩。

這其中有許多體會我不知道要怎麼說，但我還是努力熬出來給大家嚐嚐，很感謝喜歡看我分享雞湯的朋友們。

離開醫院的生活到今天是兩年四個月，這真的是一場很奇妙的旅程，一路上學到很多新的東西，學新東西的確是可以進步，但我想說的是一個陳年雞湯，就是不斷地反思怎麼改進，然後找一兩個真的可以做得到的來調整，就是這種笨方法才能真正的進步，這是我過去五十幾場演講的一點心得。

2017年11月看完的書

１．「優秀的綿羊」- 2017.11.10

２．「互聯網+ 戰略版：傳統企業，互聯網在踢門。」— 2017.11.19

[心得]oncology clinical trials with multiple primary endpoints

今天這場oncology clinical trials with multiple primary endpoints 真的很有意思，我有幸爲這個活動出了一點小小的力覺得非常高興，其實在rheumatology 和dermatology的領域，這樣的multiplicity analysis使用的還蠻多的，有機會再和大家分享今天提到的graphical approach, Hochberg procedure, family-wise gated analysis, 和weighted Bonferroni全部都用的真實案例。最後附上一點我小小的心得。

1. 看multiple endpoints 的trial 應該要注意哪些endpoints 是pre-specified, 有哪些有做type I error control ，下一步是去了解它怎麼control alpha，然後我們才能知道最後的p value是否有意義。所以當一個trial 宣稱它成功的時候，我們更應該去檢視所謂的成功是指哪一個endpoint的成功？以及它所代表的臨床意義是什麼？它是不是也把它不重要的結果當成重要的結果？新聞稿和paper所提及的重點是否一致？我想說的是有很多藥物可能都有很相似的療效，但很重要的是它的clinical development program是怎麼設計的會決定這個藥物的命運，它在什麼族群的什麼樣的病人的什麼outcome measurement 是有效的，也有可能一個失敗的設計徹底毀了這個藥的發展。

2. 一個過於嚴格的統計方法雖然可以control alpha，但是容易犯type 2 error 也就是臨床試驗的power會下降，一個試驗的power太低的結果就表示兩組明明有差，但是試驗結果卻說沒有差，所以財大氣粗的廠商power 一定是在90%以上（至少要80%）。

3. 藥物本身是最重要，如果trial會失敗無論你怎麼加大sample size 或是用各種方法去弄alpha 都還是會失敗。

4. 站在廠商的立場想要加速臨床試驗的速度是必然的，因爲研發成本越來越高，除了法規單位的要求之外還有payer的要求，要看的endpoint 和data的量和性質也是越來越多。站在醫師的立場當然會期待在unmet needs很高的疾病領域，在嚴謹且可信的條件下，能有更新更好的藥可以使用，怎麼根據越來越複雜的data去跟病人溝通，這就是「藝術」了，也是臨床醫師無可取代之處。

5. 個人的白日夢：Bayesian 感覺是個非常有趣的方法，它跟我們用frequentist 的想法完全不同，現在已大量的使用在phase I的clinical trial 裡面，不知道未來當有像穿戴裝置進入臨床試驗用以監測病人反應時，海量的數據搜集輸入Bayesian model 就可以調整劑量，或許就是可以透過這種新的研究方法徹底改變臨床試驗的面貌和藥物發展的世界。

About Career Development

最近跟幾個不同的人進行了一些關於Career Development 的對話，覺得很有意思，需要趕快記錄下來。
Career Development的概念也是在醫學生涯中一直相當欠缺的，我們常常不知道這是一件自己該注意的事也不知道該找誰談，甚至我們會有點不好意思談這個話題，好像顯得自己有點野心又有點天真。

1. Your career is your own responsibility. 現在回想起來還是覺得很幸運，在我還很年輕剛踏入業界不到一年就有人跟我講了這句話，最近又聽到了一次，感觸又加倍的深。沒有人會替你規劃也沒有人應該要替你規劃。

2. 我們思考Career Development 應該著眼於想要做的事情，想要的能力，而不是圍繞在想要的position，雖然這會在讓你和人進行職涯對話的內容顯得有點空洞，談著一個不知存不存在的工作，有點不切實際。但是我們必須了解一個position/role 所做的事情一直是變動的，每一家公司的組織架構也一直是變動的，有兩位公司內很資深的人跟我說他之前的位子已經消失了，他現在的位子過去也不曾有過。

3. 了解自己的熱情(passion)在哪裡是最重要的，對很多人來說可能很困難，熱情是一種會被消磨的東西，要不斷地尋找不斷地嚐試然後保持開放的好奇心，它自然又會來找上你。

Your career goal = Your passion.

4. 某個人在白板上寫了個公式給我。

p(career)= Performance x experience x mobility x flexibility / competitor

意思就是要有好的表現，且當你越有經驗表現可能就會越好，同時你要能移動也就是可以離鄉背井，並且願意接受不同的function 的工作，然後競爭者越少越容易成功。
他講完我忍不住跟他說我覺得做得越久的人或是越有經驗的人不一定表現就會越好，也有一些人第一次做就可以做得很好，這些人的想法比較不會受到固有觀念的拘束。他說，你講得有道理，這叫做”Rookie Smarts”還問我有沒看過這本書，並且他覺得公式可能還要再改一改。

5. 對我而言「成長」是最重要的，不只是高速的成長，而是要能「超乎預期」的成長。

6. 對我而言Career development plan 就是我有一個想做的事情，我就得知道我需要有什麼能力才能做？我要找誰幫我走到那裡？這個計劃就是解決這兩個問題。

2017年10月看完的書

１．少有人看見的美 — 蘇纓

２．未來簡史 — Yuval Noah Harari

2017年9月看完的書

１．朱元璋傳 -- 張宏杰
２．活出生命的意義。

2017年8月讀完的書

1.「白銀帝國」-- 徐瑾

2.  政治秩序的起源：從前人類時代到法國大革命（The Origin of tPolitical Order: From Prehuman Times To The French Revolution) -- [美］Francis Fukuyama

政治秩序的起源：從前人類時代到法國大革命（The Origin of tPolitical Order: From Prehuman Times To The French Revolution) -- [美］Francis Fukuyama 心得1

１．英國的光榮革命並不是一個偶然，它是一個「自下而上」結果，在英國社會「法治」的出現遠遠早於政治負責制，英國基層參與政治的傳統體現在百戶法庭，縣法庭和其他的地方自治機構上，對法治的重視和保護延伸到對產權維護，既然產權得以維護就導致了資產階級的形成，這些資產階級形成之後會更加努力維護產權，光榮革命的成功並不是對產權維護的開端，產權維護的精神在很早之前就已經開始了，才形成龐大的資產階級，這些資產階級感到他們有東西需要保護，特別就是不能讓國王想徵稅就徵稅，想徵稅就得先合法，最後「光榮革命」讓英國形成了對議會負責任的政體．

很有趣的是要收稅不容易，但是英國的稅從來不低，英國在十七世紀時不斷地在打仗要花掉很多錢，從十七世紀到十八世紀高峰時，英國的稅曾一度增加到超過原來的兩倍．和光榮革命一起發生的是銀行的改革，信用和貸款讓英國可以借貸，使得國家越來越強大，這是當時的法國和西班牙所無法比擬的．

２．並不是所有強大的國家都能建立起法治，也並不是所有君權相對弱勢的國家都能建立起負責任制的政府．法國的政府則是靠著賣官來取得國家收入，形成大量的尋租者，這些尋租者成了國家的公職卻不斷地攫取個人的私利，想著如何幫自己減稅，又同時擴張自己的財富，法國就形成了一個相當落後的社會，一個向窮人徵稅然後來支持有錢有勢的人，這群有錢有勢的人形成龐大的尋租聯合體，他們獲得了權利，並且在傳統和法律中尋求保護，如果政府想要攻擊這些權利和既得利益者，就會使自己權力所依賴的法律變成非法，法國在很早期也有形成法治的精神，但在這樣的體制下，法治保護的不是現代的政治制度和自由市場經濟，而是傳統社會的特權和國家所掌控的這種低效能的經濟．

３．中國的國家的形成是不斷地戰爭之後的產物，戰爭促進了制度的發展，特別是在春秋戰國這個思想爆發的時代，當時的顯學法家似乎就代表著一種赤裸裸的專制主義，後來貫穿中國思想的儒家則是一種「道德」的專制主義，而且很奇妙的是中國一直在混亂分裂然後走向統一的循環歷史當中．讀這本書的時候我也不斷地思考中國皇帝的合法性從哪裡來？社會的氛圍如何被打造成這種需要邁向統一的天命，而很顯然地從漢朝以後的政體都想要走回漢朝這樣的中央集權制，而不是穩定地偏安一隅，而似乎合法性就來自於這樣的天命．然而中國的政治制度沒有法治，皇帝有的只是一種道德上的責任，這也難怪在中國人的心中總是存在著難以實現的聖王之夢．

4．現代的政治秩序有重要的三個要素，一個強大的國家，國家從屬於法治，政府對所有的公民負責．沒有強大的早期國家就沒有法治，沒有健全的法治和合法的產權，平民是無可能群起抗爭，將負責任制強加於英國的君主政體，沒有負責任制的原則英國也絕不可能在法國大革命時成為強大的國家．

而國家權力的執行是表現在徵稅上，這意味著一個國家能多有效率地動用整個國家的資源，甚至能擴張信用，也就是不但能找錢，還能借錢，更能花錢，並且把錢有效率地花在對自己有利的方向．

５．這是理想國譯從出的簡體字版本，翻譯很不錯而且書皮極簡有質感，羅胖和何帆在「得到」上有提過這本書，並且最近也有了電子書的版本，很精彩的一本書，但也非常難以消化，知識濃度很高，我也很感慨以前的歷史課到底都在上些什麼？

延伸閱讀：

上帝與黃金 (God and Gold) -- [美] Walter Russell Mead 心得1

國家為什麼會失敗：權力、富裕與貧困的根源 -- 心得(1)

2017年7月讀完的書

1. 公正 -- 該如何是好
2. 張維迎的「寓言經濟學」

正義：一場思辨之旅 Justice: What`s the Right Thing to Do ? [美]Michael Sandel

１．「亞里斯多德教導我們，公正意味著給人們所應得的．為了決定誰應得什麼，我們不得不決定哪些德性值得尊敬和獎賞．亞里斯多德堅持認為，如果不首先反思哪種是人們最想要的生活方式，我們就不能弄明白什麼是公正的憲法．對他而言，法律不可能中立於良善生活各種問題．與此相對，現代政治哲學家們—從18世紀的伊曼紐康德(Immanuel Kant)到20世紀的約翰羅爾斯(John Rawls)—認為，那界定我們各種權力的公正原則，應當不依賴於任何特殊的德性觀念或最佳生活方式的觀念．相反的，一個公正的社會應當尊重每個人選擇他自己的關於良善生活的自由．」

２．書中有一章提到同性婚姻的議題，在思考這個問題之前，他要我們嘗試著能不能不涉及婚姻的目的，以及同性戀的道德狀態來思考國家是否應當認可同性婚姻？有些人說可以，並且他們是自由主義為同性婚姻辯護，也就是一個人不管是支持或是反對同性戀關係，他都應該自由地選擇自己的婚姻伴侶：允許異性結婚而不允許同性結婚，就是對男同性戀者和女同性戀者的歧視，並否認了他們在法律面前的平等．許多反對同性婚姻者的論述是，政府如果認可同性婚姻，就會像亞里斯多德的想法一樣，代表著政府認可同性戀，其背後會有不可避免的道德問題．

其實國家的婚姻政策可以有三個選擇：１．只認可一個男人和一個女人之間的婚姻．２．認可同性婚姻和異性婚姻．３．不認可任何形式的婚姻，而將這一職責留給私人性的組織．

其中我覺得最有趣的是第三點，如果婚姻關係不需要政府承認，那麼無論是同性婚姻或是異性婚姻都不再需要法官或是公民介入任何關於道德和宗教的爭論了，公民們也不在陷入討論婚姻的目的以及男女同性戀們能否實現這個目的的爭論之中．

３．這本書引用了2003年Massachusetts 最高法院Margaret Marshall 的一個判決“Hillary Goodridge v.s Department of Public Health” 來闡述同性婚姻的觀點．Margaret Marshall認識到關於同性婚姻的問題將會引起一連串道德及宗教的分歧，而她認為法庭不該在這場爭論當中表達立場，她在判決中提到“'Our obligation is to define the liberty of all, not to mandate our own moral code.”（我們的責任是界定全體人們的自由，而不是強制執行我們自己的道德規範），她也提到如果政府可以阻止一個人自由地選擇另外一個人，並與之分享一種排外性地承諾，那麽選擇是否結婚以及與誰結婚的自由就會變得很空洞，因為會受到政府干涉．

但是，意志自由以及選擇自由並不足以為同性婚姻的權利做辯護，如果政府想要在自願的親密關係的「道德價值」問題上保持中立，那麼政府就沒有理由把婚姻限制在兩個人之間，照這個邏輯，同意一夫多妻或一妻多夫制同樣也是可行的，事實上如果政府真的很想保持中立，那麼應該考慮脫離認可婚姻這項事務．

不過同性婚姻最大的爭執，並不是著眼於自由選擇上，而是同性結合是否值得尊重以及能不能得到社會的認可，以及他們是否實現婚姻這項社會制度的目的，用亞里斯多德的邏輯來看，就是這個婚姻是不是應得的？不是值得鼓勵的？它其實就是一種社會認可．

那Margret Marshall法官又是怎麼看的呢？

他沒有想要政府廢除婚姻制度，她反而是將婚姻視為人類共同體當中最有益也最珍貴的制度之一，如果政府取消認可婚姻，將會取消一項極為重要的組織原則．一個公民的婚姻會有三個參與者，兩個願意的配偶和一個同意的政府．公民的婚姻是對另一個人的一種深層次的個人承諾，同時也是種對相互關係、友情、性行爲、忠誠和家庭這類理想的高度慶祝，那既然婚姻是要得到慶祝的，那究竟是要慶祝什麼？或是要對什麼樣的事情表示敬意？

這個問題問的其實就是在問婚姻的目的．

我們在許多婚禮上幾乎百分之九十九會聽到「早生貴子」，這也是許多反對同性婚姻者的主張，同性婚姻不能繁衍後代，所以他們沒有結婚的權利，這種目的論的論證路線，是反對同性婚姻的核心理由．Margret的觀點則表示現行婚姻也並未要求異性戀男女得先證明自己有孕育孩子的能力和意圖，公民婚姻需要的是排外性以及永久性的承諾，而非生養孩子．同時Margret在同性婚姻的道德價值上市給予等同於異性戀者相同的評價，他認為兩者是同樣值得尊重的，當然反對同性戀者並不是這麼認為．

在同性婚姻這件事上的爭執，是不能基於自由選擇的觀念，我們不得不用目的論來思考，甚至我們必須考慮其所推崇頌揚的價值，這是支持同性婚姻和反對同性婚姻兩個觀點的底層歧見．

４．同性婚姻不過是這本書的十個章節當中的其中一段，這本書每個章節都很值得反覆思考，作者領導我們從帶有目的論的功利主義出發去思考公正，再用自由主義的觀點出發去思考公正，最後又從德性與共同善的觀點去思考公正，非常有意思．

延伸閱讀：

正義從哪裡來 -- 熊逸

「成為專科醫師之後」之五 — 台灣的藥廠醫師在做什麼

很多人很好奇台灣的藥廠醫師都在做什麼？我的經驗僅止於台灣的跨國藥廠醫師的工作．

大部分的人的Title都是醫學顧問(Medical Advisor)，有少部分的公司的Title不太一樣，Eli Lilly給我的是臨床研究醫師(Clinical Research Physician)，Pfizer給的是產品醫師(Product Physician)，聽起來大同小異，做的事情其實也是大同小異．

工作內容

最主要的工作內容是Medical Affair，這其實是一個很抽象的集合名詞，內容大致上就是做新藥上市前的準備，和已上市的藥物在醫學上及策略上去協助行銷部門(Marketing/Sales)．
新藥上市前的準備工作非常的龐大，在台灣通常要花兩年的時間來準備，包含了解該疾病領域的治療方式、診斷、競爭者、環境和該疾病領域的重要專家，透過一個醫師的專業角度去了解台灣的環境當中未被滿足的需求為何？該如何將全球的策略調整成適合在台灣執行的策略？並且依照這個策略構思該辦什麼樣的活動？台灣的環境需要什麼樣的醫學證據和數據來幫助醫師了解新藥？在台灣還可以做什麼樣的第四期臨床試驗？最後是要行銷部門的合作，共同擬定出完整具體的上市準備計畫．

另外也要跟法規部門的同事合作，藥品查驗登記文件的準備，和藥品查驗中心審查委員的溝通，藥品仿單的內部審核，在這裡我們都可以扮演很重要的角色．在拿到藥證之後，申請健保給付的文件準備，幫助市場准入(Market Access)的同事一起擬定好合適的策略、準備文件和諮詢專家，最後順利拿到健保價．

除了Medical affair之外，我的工作也包含了Clinical Development，也就是第一期到第三期臨床試驗在台灣的執行，幫助執行臨床試驗的同事了解在台灣的環境適合執行哪些臨床試驗？新藥機轉和protocol的理解，以及最後開始執行時各種副作用的發生和突發事件的處理，最後參與臨床試驗結果的分析和解讀，也許還有機會可以參加臨床試驗次分析的論文撰寫．

生活型態

生活其實和上班族的朝九晚六差不多，週末有時有活動需要參加．剛入行時約1.5個月出差一次，現在開始越來越少了，大約一季出差一次，出差也不是總是多坐商務艙，應該所有的公司都是規定航程超過某個小時數的限制才是商務艙．晚上常常在teleconference，剛開始有點不習慣對著空氣講話，久了就習慣了．

誰適合做這份工作？

我記得多年前一位主任跟我說，如果你喜歡追求新知、喜歡講英文、喜歡交朋友、喜歡旅行，那你就適合這份工作．當初我聽完之後我就覺得那我應該就是適合，現在回想起來我也覺得真的就是這樣．

所以你不需要是PhD, MBA，你不需要有幾十篇SCI，你不需要是主任或教授級，你也不需要是walking Harrison．
要完成上述提到的這些工作，光靠自己一個人絕對是無法完成的，所以要對新知和新事物有熱情，可以高速地大量學習，然後可以跟Regional, global 以及別國的同事交朋友，交換經驗和交換資源然後透過協作來達成共同的目標，並且在很多時候你要有能力說服你的長官和你的同儕．

職涯發展

這題很難．
我只能說一句當年公司一個資深同事告訴我的”Your career is your own responsibility.”

Medical Advisor其實是這個行業的入門款，後面要怎麼發展其實是個人的能力與造化，有的人會覺得未來看不清楚，但有的人卻覺得有無限的可能，而我恰恰是那個樂觀的後者．

聽一位前輩講過“Vision and Visibility”，當初我有聽沒有完全懂，現在越來越有體會，大意就是你有眼光，而且你能被看見．

2017年５月讀完的書

１．獨裁者手冊

２．資本主義與自由

３．帝國定型

獨裁者手冊 (The Dictator`s Handbook) -- [美]Bruce Bueno de Mesquita

１．相信有讀過萬維剛在「得到」上的一篇關於獨裁者的文章的朋友們，一定知道這一本書，無論是所謂獨裁國家或是民主國家，其實都脫離不了這書中提到的邏輯，一個執政者或是一個企業的CEO要維繫政權的穩固，一定要一個大小剛好的勝利聯盟支持自己，你所獲得的利益一定要分享給這個勝利聯盟才得以維持政權．無論是民主國家還是極權國家，這個邏輯大體是相通的．

２．「上台和保持權力，是兩碼子事．」

３．民主國家援助貧窮的獨裁國家並不是為了幫助這個國家貧窮的人民，其實圖的是民主國家自己的利益，他的目的是希望這個獨裁者可以支持自己提出來的政策．美國曾經大量金援埃及，目的是希望中東和平，回教國家們不要再和以色列打仗，石油價格不要上升，但是對埃及國內來說和以色列維持和平可不是什麼得人心的政策，當時的埃及執政者拿了美國的錢並沒有在國內實施任何緩和埃及和以色列重衝突的做法，當時埃及大部分的民眾認為以色列的存在對世界是有危害的．那為什麼埃及的執政者可以無視於這一切拿美國的錢？推測就是他所要安撫的聯盟人數相對小，民眾並不是他維持政權所需討好的對象．那美國為什麼要收買埃及？因為當時的石油價格飆漲對國內的經濟會有負面影響，對執政者的選票不保，目的也是為了維繫權力．

４．另一個有趣的例子是巴基斯坦，2001年美國在打阿富汗的塔利班政權時對巴基斯坦的援助金額劇增，到2003年美國取得勝利之後對巴基斯坦的援助就下降了，巴基斯坦也逐漸成為了塔利班的避難所，因為沒拿錢也不想再幫忙了．但是後來巴基斯坦陷入一個尷尬的窘境，如果巴基斯坦開始對抗巴阿邊境的塔利班可能會在國內引起騷亂，如果不對抗塔利班又會受到美國的壓力，這個兩難的處境讓巴基斯坦對美國提出更高的金援要求，但美國國會反對給巴基斯坦這麼多錢，原因是這些並不是拿去做美國想要的用途，巴基斯坦把更多錢拿去防範印度的威脅，一部分的錢就憑空消失了，所以巴基斯坦後來就採用這種不給錢不辦事的態度，後來塔利班在巴基斯坦的勢力越來越大，巴基斯坦後來還跟塔利班政權達成交易而維持和平，這使得美國很擔心巴基斯坦最後會被塔利班控制，只好又開始給錢激勵巴基斯坦對抗塔利班，巴基斯坦就在這種努力不剿滅塔利班的態度之下，持續獲得了美國的金援．如果我們把這種對貧窮國的援助和理想主義連結再一起，對美國和巴埃兩國來說其實換來的只有唾棄和失望，這些援助沒有解決貧窮，也很難換來和平．

４．幾年前聽到國內許多媒體抨擊政府和甘比亞的獨裁政權邦交，還大量金援甘比亞，許多媒體的立論都是諷刺台灣明明以自己的民主價值為榮，怎可金援這個貧困又獨裁的西非國家，也有人說為什麼我們不能跟一些像樣的國家邦交呢？照前面的邏輯，很顯然是這些小的獨裁國家收買的成本比較低，他們比較有可能在我們的金援之下替我們做事，理想主義者對這種作為是極度鄙視的，但在目前的國際現實環境，我們有什麼談判籌碼和可以和人交換的利益呢？想到最近將被排擠在WHO之外，如果可以收買幾個貧窮的獨裁國家替我們發聲，爭取到在世界地圖上的存在感，我們是否又會願意放棄道德高帽呢？

５．所有政治的核心問題，都是政治生存．書背上有句神評論，每當有任何一個政治人物法表言論時，聽到「為了我的國家利益」這句話時，請記得把「國家」兩個字，替換成「政治生涯」．

延伸閱讀：

正義從哪裡來 -- 熊逸

狂熱分子 -- 群眾運動聖經 (The True Believer - Thoughts on the Nature of Mass Movement) -- [美]Eric Hoffer

烏合之眾 -- [法]Gustav Le Bon

2017年四月讀完的書

正義從哪裡來 -- 熊逸

我懂你的知識焦慮

上帝與黃金

正義從哪裡來 -- 熊逸

１．這本書你能夠讀到熊逸的博學，他引述中西方古代和近代的思想去質疑正義的存在，很值得慢慢閱讀仔細思考的一本書．

２．「從古代中國的百家爭鳴到現當代西方世界裡功利主義、自由主義、社群主義的喋喋不休，對正義的困惑就像聖奧古斯丁對時間的困惑：『如果沒人問我，我是明白的；如果我想給問我的人解釋，那麼我就不明白了。』」

３．「英語justice一詞源自古羅馬正義女神的名字Justitia，該女神的外形特徵是蒙著雙眼，左手提著一只天平，右手執劍。這些特徵藴含著特定的象徵意義，一般認為，蒙眼象徵著執行正義純然依靠理智，不可被感官和表象蒙蔽；劍象徵著制裁的嚴厲；天平象徵著裁量公平，使受害者可以不多不少地討還損失，這恰恰與孔子“以直報怨”的意思如出一轍。文藝復興時期，正義女神雕像的背面往往還刻有一句古羅馬的法諺：“為實現正義，哪怕天崩地裂。”」

但是正義女神手上的天平只能秤量「公平」，無法秤量「正義」，正義的內涵其實更寬廣更複雜，但與其說寬廣複雜，倒不如說是虛無飄渺，或是一段美麗的謊言．

４．我們每個人看到的世界其實是個人意志和經驗投射之後產生的反射，群體的投射和反射就形成了一個群體的價值觀，所以這個價值觀是變動的也是積累的，最重要的是它並不是固定的，也並不存在放諸四海皆準的原則。
正義的本質就是虛無的，它追求的公平的背後是某種程度價值的相等，但是所謂的等值是因人、因時、因地而異，這所謂公平則根本就不存在，那無非就是權衡過利害之後的結果，所以我們也傾向認為正義應該是對大多數人有利的一個選擇，所以正義可以說是是建立在強者的話語權之上，那回頭想想，這對弱者公平嗎？

５．熊逸對平等的評論，我最喜歡的是這一段：「絕對的平等，無論是『結果平等』或是『起點平等』，事實上都是不可能的．所以歷來的『結果平等』和『起點平等』之爭完全爭錯了方向，對平等的追求時則是對規則的追求，是企圖建立一些規則，以便在規則面前『人人平等』，而規則意識之產生是人類在自覺或不自覺中反覆博弈的結果．」
然後規則取決於偏好，偏好是會隨著社會結構和風氣而改變的，同時也很大一部分受到群眾的影響，而群眾是非常容易被誤導的，特別是當我們把嫉妒心理想化之後，我們就可以合理化追求公平的理由．

６．回頭想想，這社會上有多少打著公平正義的名號的煽動者，每個自稱為正義的訴求都值得我們好好的想一想．

延伸閱讀：

狂熱分子 -- 群眾運動聖經 (The True Believer - Thoughts on the Nature of Mass Movement) -- [美]Eric Hoffer

烏合之眾 (Crowds) -- [法]Gustav Le Bon

春秋大義 -- 熊逸

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