關於退休金

為了退休，一般人會透過各種投資工具準備退休金，如果讓你投資某一家基金公司，保證你退休後月領數萬元，之前只有少數人有投資，現在擴大到所有人都「必須」要投資，且保證每個人退休後都有錢拿。
如果這是一家基金公司或是保險公司的廣告，稍微有點常識的人都知道不能買，這就是一種很明顯的「龐氏騙局」啊！
現在有一家保險公司叫「政府」，他們有各種退休基金，公務人員、勞工退休、國民年金、老人年金⋯

可以思考幾個問題？
1. 你喜歡繳稅嗎？（你對該公司的信心？）
2. 政府的效能如何？（該公司的績效？）
3. 你認為所有收入等級和能承受不同程度風險的人都適用同一家公司的方案嗎？

如果都不是很肯定，政府相似的政策應該越少越好，或是根本不該制定這樣的政策。

再提一次佛里德曼提出的四種效率遞減模式：一，花自己的钱替自己辦事；

二，花自己的钱替别人辦事；

三，花别人的錢替自己辦事；

四，花別人的錢替別人辦事。

政府是第四種，而且四年會換一次。

飢餓的盛世 -- 乾隆時代的得與失 （２）-- 張宏杰 缺乏創新的思想與排外

心得二：缺乏創新的思想與排外

在當時「讀聖賢書」和「先王舊制」的思想結構下，乾隆皇帝的繼承者嘉慶皇帝面對史無前例的通膨和貪汙腐敗，以及「永不加賦」的舊制之下，他在聖賢書中搜索枯腸也是拿不出任何可行的辦法來解決前所未見的難題，因為在他和所有官員的心中並沒有任何「創新」的觀念，只能在舊制的死胡同當中打轉，而且他還相信自己是對的。這是一個很基本的死穴。

而這對民間讀書人的影響就是缺乏科學的觀念，觀察、假設、實驗、驗證假設，這樣的思考邏輯是不會出現在苦讀經史子集的讀書人的心裡的，面對一個全新的問題，我們很難用突破性的視角去思考問題，更缺乏實驗與試誤的能力，而這種科學的思想是近代西方崛起很重要的原因。

另外，當時的中國對外來文化的接納程度近乎零，對外國人是有很根深蒂固的歧視，並且嚴格禁止中國人和洋人的任何往來，外國人也被嚴格要求限制活動範圍並且不能攜帶異性伴侶，這諸多原因也是後來鴉片戰爭發生的很重要的理由。八國聯軍後來打到圓明園時還發現乾隆時代英國送給乾隆皇帝的火槍被鎖在櫃子裡沾滿灰塵，但那些武器還遠比中國軍隊正使用的武器還先進。

所以，當時的讀書人根深蒂固的思考結構裡就被「聖賢書」給框住了，思想是缺乏創新的，政權又建立起排外的高牆，清朝就不像日本也不像西方國家那樣願意吸取未來的文化，創造出更好的2.0版，反倒是我們見識到滿蒙遼金這些相對外來的文化逐漸被同化。

德國見聞

「德國見聞」
見習的時候認識了一個來台灣見習的德國醫學生，沒想到這次去德國竟然見到面了，還聊了一下他非常神奇的經歷。

他離開台灣之後去委內瑞拉見習感染科，後來又去了美國西奈山醫學院見實習和波士頓見習耳鼻喉科，還跟了一個教授做了一些研究最後又回到德國要當耳鼻喉科醫師，但是當了一小陣子後覺得生活太單調，就跑去跟一個朋友創業。

他們做了一個網路公司，設計了一個app可以幫你尋找附近可以運動的地方，包含健身房、瑜珈課等等的，裡面同時有課程的價格，用戶還可以在這個平台上評價這些運動課程或是健身房，可以寫評論也可以打分數，他自己還設計了一系列問卷可以幫用戶分析適合的運動，但他說大家都有自己想做的運動了，不太需要這種諮詢服務，所以這個小企劃有點失敗。這個app做了兩年後就賣給了一家大公司。

後來他也沒回醫院工作，他進了一家顧問公司專門幫醫院分析流程，比如說一個hip surgery的給付是固定的，像台灣的DRG的概念，他們可以透過流程的改善幫醫院省下更多的錢，提高醫院的收入。

他們會去了解病人從入院到出院的所有流程，並且收集data、分析data、然後提出許多改善方法，而大部分的醫師都不太願意聽別人的意見，因為有臨床裁量權，的確是可以不用聽，畢竟他才是看到病人的人，其他人都是看數據，所以要達成有效的討論就要用很多醫院裡實際的數據來跟醫師們談，這就是醫生的背景在顧問公司的價值。

心得：
1. 不當醫生的世界其實遠比當醫生精彩很多，無論是在台灣或是在國外我相信都是一樣，許多技能都是從做中學，我和他都認為醫生是具有自我學習和解決問題的能力，這就像看病人一樣，只是stakeholder 不同，所以也不需要再去念什麼學位才能進顧問公司。

2. 德國的醫院收入是請得起顧問公司幫他們賺更多的錢⋯⋯

3. 不需要煩惱做的事情和自己的專科有沒有關係，重要的是思考問題的邏輯要建立起來。

4. 當醫生的時候要認真當，那時候的經驗對將來有非常大的幫助，因為會最了解醫生的思考邏輯、醫院的流程、醫療的困境藉以得知unmet needs。

5. 從「弱連結」的朋友身上我們總是能學到特別多的東西。

P.S.順便推一下萬維綱的「萬萬沒想到」，讀起來像梁文道的「常識」是一個旁徵博引的科普類書籍，同時又有幫助知識升級的作用。

飢餓的盛世 -- 乾隆時代的得與失 （1） -- 張宏杰 高壓的皇權

心得一：高壓的皇權

如果你喜歡「西方憑什麼」那也該讀讀這本書，他也能告訴我們為什麼中國在乾隆時期其實就已經完了。

這是一本極好極好的歷史書！作者是張鴻杰。他的另一本著作「頑疾」先前有在羅胖的書店裡有賣，我讀完之後驚為天人，又在淘寶上順手買了一堆他其他的書。關於這本書的內容在羅輯思維「領導你為啥不信我？」那一集當中也有一些介紹，講乾隆皇帝位居權力的頂端，卻是座信息孤島，他總是懷疑別人說的任何事情，他要透過「密摺」來多方考證事情的真偽，書中這兩句話正可以顯出他的懷疑和恐懼：

「歷代王朝最大的敵人，不是起義者，不是異族，不是災荒，而是官僚集團。中國歷史上壽命較長的大王朝，幾乎無一例外喪命於這些衣官楚楚、舉止高雅的人之手。」

「乾隆每一分鐘都在提醒自己不要掉進官員們設下的圈套，成為他們鬥爭的工具。」

中國自明朝開始就是極度的君主專制，皇帝有至高無上的權力，始於明朝開國皇帝朱元璋，但乾隆和朱元璋不是同一種專制，朱元璋是帶有民粹色彩的，這可能是源自於他本身是一個農民，在明朝朱元璋允許百姓壓著貪官遊街，但是乾隆是相當反對的，他認為百姓很容易受到有心人士的操弄，所以有人攔轎告御狀或是太多人舉報同一起事件，都會讓他懷疑事件的真實性，他一定要自己查明真相他才願意相信。這也讓他在大量的訊息當中很難做出判斷，同時多少參雜許多個人的好惡，這也左右了下游的訊息來源的可靠性，每個屬下都想投其所好，所以當乾隆開始大興文字獄時，來自四方千奇百怪的舉報都是為了在皇上面前爭一個「績效」。這連在現代的公務體系和公家醫院裡面都能見到這種「投其所好」、「務虛」不「務實」的作為。

另外在這種猜忌懷疑的戒備之下，乾隆朝雖號稱盛世，同時也是君權專制的極致，當初來到中國的英國人也感嘆中國皇帝至高的皇權，然而相對應的是人民生命財產毫無保障，沒有任何產權獨立的精神存在清朝的律法中，皇帝一句話就是滿門抄斬。

過分的低薪再加上乾隆皇帝永不加賦的御令，官員的低收入無法因應經濟發展帶來的通膨，再加上產權沒有保障，導致朝中大小官員一有機會就是不停地貪污聚斂錢財，也產生了和珅這種富可敵國的貪官。

智能時代 -- 吳軍

羅胖子說這本書買到手就要立刻看完，好幫助你智能升級，所以我腦波很弱的立刻跟一大堆其他的書一起買了。這本書講的是「大數據」就是這個時代的新技術，這個新技術將掀起一波新的革命，很多人將會因此而失業．

他從一個歷史時間線的順序來闡述這個道理，從「數據」在古老時代的運用，包含金字塔的設計，天體的運行，從「數據」分析到「模組」建立，這樣一個過程，去解釋現代科學的發展，最後歸納出科學當中的「不確定性」，也因為科學當中的論證過程常常無法是多維度的，所以我們對數據的研究也從「因果關係」的研究走向「相關性」的研究．從這些科學的相關性中再加上「時效性」這個元素，我們獲得了許許多多商業上的資料，舉了亞馬遜使用用戶的數據來推薦商品，這樣的方式造就了三分之一個營業額．

最後他說這個新技術就像蒸汽機和電的發明一樣，將徹底改變我們的生活，還有各種領域的新知識與新發現都會來到一個難以想像的程度．

心得：

１．產業＋大數據=新產業．所以身邊還有在做大數據的醫師朋友們，我建議各位不要再把健保資料庫的數據寫成paper投稿了，應該要出來開一家公司，去想辦法獲取各個國家的數據，依照你的客戶需求來分析數據，這才能帶動整個醫療的進步，包含Heath outcome, pharmocoeconomics 甚至是NGS 這類的bioinformatics，我相信我們能從這些無窮無盡的數據當中得到有用的東西，並且獲得很高的收入和回報．

２．EGFR-TKI和Immunotherapy是癌症治療當中的兩個重要的奇點，這些奇點突破了我們對癌症的認識又更多了一層，又或者是我們對癌症的認識多了一層，我們才能突破這個奇點，下一個奇點似乎也已經來了，如何找出適合的病人給予適合的治療或是適合的劑量，需要的也就是這種大數據分析，比如說Phase I study當中的dose finding，我們已經可以屏棄3+3走向Bayesian model based method，如果能結合一些病人的各種數據，是不是能更精確地找到劑量呢？ 

３．大數據時代中無可避免的是隱私權的侵犯，書中也沒有提到比較好的解決方式，況且包括我在內也會認為犧牲一點點自己的隱私如果可以換來更多的便利何樂而不為？但仔細想想這種姑息的念頭並不是太好．

４．為什麼這本書要趕快看？因為明年再看很多東西就過時了！所謂實用的知識，效期非常有限．

寫給企業家的經濟學 -- 梁小民

羅胖書店裡有很多本關於經濟學的書，很厚的如「魔鬼經濟學」、「經濟解釋」，中等一點就是「經濟學通識」，薄一點的就是「一課經濟學」和這本「寫給企業家的經濟學」。他主要是從一個企業的角度出發去看經濟學，從企業管理看管理經濟學，如何實現利潤？如何提高效率？如何妥善使用資源？也提及產權的獨立和將公司股份化。

其中我覺得特別有趣的是定價策略的運用，如何透過各種不同的定價策略和別人競爭。
另外一個很有趣的議題是博弈論的運用，簡單地介紹了囚徒困境和奈許平衡，他認為博弈論的最大價值是在促成雙贏和合作，用最小的衝突換取最大的利益。我們夾在大國的角力之間，在當中如何謀取國家的利益，是非常重要的。

十三天 (Thirteen Days) -- [美] Robert F. Kennedy

Robert F. Kennedy 針對古巴導彈危機當時所寫的回憶錄，他在這段期間參與很多．當時他是JFK的司法部部長．這本書提供了另一種觀點去看當年的古巴危機為何沒有讓世界毀滅，我覺得最有趣的就是看到了甘迺迪在決策上努力讓自己不成為「信息孤島」的一面，所以封面上說這是商界人士必讀的一本書之一，在這個關鍵決策時刻他所展現的氣度，其實也是我在「殺戮與文化」當中所讀到的一種西方軍隊的精神，一個「共識」的群體．

「我相信，我們的一次商議最終證明，總統能得到多種建議和看法非常重要，遠遠勝過僅得到一個人或一個部門的一種觀點．觀點和事實本身可以在爭執和辯論中得到最佳判斷．如果全體一致持一種觀點，必然會失去一種重要的因素．然而，向美國總統提交建議時，這種情況不但會出現，往往還頻繁出現．他的職位會讓人產生敬畏感，堆方會收斂鋒芒，予以迎合．我頻頻注意到，顧問人員會揣測總統想要聽的意見，及時調整自己的觀點．在甘迺迪總統執政以及後來約翰遜總統執政時，都是這樣．」

美國在「豬灣事件」的時候就是發生全體意見一致的情況，後來就演變成「古巴危機」，為了避免這樣的情況再次發生，Robert Kennedy提出如果大家意見一致時一定要找一個人出來提反對意見，這其實也奠定了古巴危機時甘迺迪會想辦法聽取最多的意見，比如說當某次的會議只限定特定人員參加時，甘迺迪會提議邀請更多不同部門的官員來參加，他要求內閣官員們不論官階大小提出意見，並會徵詢真正的執行者該建議執行之可能．他想要人們質疑，批評提出睿智的觀點，他要依賴他們的判斷，並不考慮其職位高低，也不對他們的觀點抱有成見，他為了得到客觀的分析，在關鍵的時刻他常常邀請財政部長道格拉斯參加討論，因為他很敬佩道格拉斯的智慧．

在這場古巴危機當中，這種不斷地提出質疑與追根究柢的精神，有非常重要的意義．

投資哲學 -- 劉軍寧

什麼是投資的保守主義呢？

「最大的投資智慧，就是在於如何知道什麼對象是你不該投資的。」

用「道德經」的話來說就是

「知不知，上；不知知，病。」

用巴菲特的好友查理芒格的話來說就是
「聰明的人會因為自負而犯下災難的專業錯誤，因為他們往往以為自己擁有超人的才華和方法，而給自己選擇了更為艱難的道路。」

保守主義者是不從眾的，他是獨立思考，而能夠真正自由的遵循自己的意志，也就是能做個迷茫時代中的明白人。

在我看來，最好的投資就是投資自己，因為我了解自己勝過一切，建立投資哲學就是替自己擬定一個長遠的計劃一個獨特的目標，既然是獨特的你就無法從眾，你就能獨立思考，一步一步地去實現它，方向正確了，時間就是我們的朋友！

就如同書中這句話，
「保守主義者喜歡能恆久的事物。因為越恆久的東西越有價值。真正的保守主義者要做的事情是沒有時間盡頭的事情。投資，對保守的價值投資者來說，是在收藏，就是要收藏有悠久歷史與無限未來的藏品。」

[JCO摘錄] Moving Programmed Death-1 Inhibitors to the Front Lines in Non–Small-Cell Lung Cancer

最近JCO有一篇Nivoluman as firstline treatment in NSCLC.
然後有了這篇editorial對於Checkpoint inhibiot in firstline treatment提出幾個值得思考的點:


1. Keynote 001 和Checkmate 017&057 皆是secondl-line v.s.docetaxel (ORR:7%) 並且在PD-L1 + 的病人效果較好，imporvement in OS.
在規模較小的Checkmate 012 Nivo in 1st line v.s. chemotherapy (n=52)中發現 mPFS 3.6 months，OS 19.4 months.


若是換到firstline setting v.s. chemotherapy (ORR 25%) 勝算還會高嗎?

Keynote 024 & Checkmate 026 皆是monotherapy v.s. chemotherapy in 1st line NSCLC PD-L1 + pt 會告訴我們答案
2. Checkpoint inhibitor with or without C/T.
有一些小規模的study有顯著的效果，這樣的組合也是很值得研究的。
3. 後續的immunotherapy的study無論是monotherapy v.s C/T or Combo v.s. C/T 大多是以PFS為primary endpoint，但我們知道immnotherapy的優勢是durable response，在大規模first line study中又很難不cross-over 屆時OS data將很難以判讀。也許需要考慮不同的分析方法。
4. PD-L1 expression 不是很好的biomarker (heterogeneity of expression, differences in PD-L1 assays, and the lack of a gold standard for PD-L1 positivity). 仍需要validate更多的biomarker做未來的參考。
心得: First-line的phase 3 study 風險很高，後面還有很多其他的combination 如combine antiangiogenesis........etc 路還很漫長。

點我讀那篇文章

大敗局 I -- 吳曉波

這本吳曉波寫的「大敗局」講的是幾家在1990年時期在中國突然崛起的大企業，在十年不到的時間倒閉並且消失在市場上的故事，標題上說這是一本「關於中國企業失敗的MBA式教案」．

失敗只是一個過程，並非一個結果，如果我們想要知道一個成功的企業如何生存下來，就要看它在經歷了二到三次的危機之後，如何解決問題？如何度過危機？

吳曉波提出三點這些中國企業失敗的「共同基因」

1. 普遍缺乏道德感和人文關懷意識 — 某種意義上就是功利的且不擇手段的理想主義者．
2. 普遍缺乏對規律和秩序的尊重 — 責任感淡薄，喜歡信口開河，對社會和整體的經濟秩序缺乏尊重．
3. 普遍缺乏系統的職業精神

他也引述深圳萬科的董事長王石提出當時新興民營企業的七大特徵：

1. 企業初期規模很小
2. 短期內急速膨脹
3. 創業資金很少或沒有
4. 毛利率較高
5. 初期發展戰略不清晰
6. 創業者沒有受過現代企業管理的訓練
7. 企業家的權威作用無庸置疑

這些特徵也使得這些新興企業走向失敗之路．

心得：
這些企業在一開始就獲得極大的成功，這些成功使得這些企業家似乎對自己的能力過分地有自信，本來也許只賣一個產品，一旦發跡之後就立刻走向多元化發展，從少數幾個產品立刻走向賣幾百個產品，或是同時從零售業就立刻跨足幾十個截然不同的產業，即使是早期資金很流暢，但是很快就因為對新跨足的展業不熟悉，在很短的時間就資金不足而面臨倒閉．或是過分集中於某種特定的策略，比如說「秦池酒廠」在中央電視台以3.2億人民幣標下黃金時段的廣告權，雖然這樣的招數在過去曾經為它的酒廠帶來豐沛的銷售業績，但是水漲船高的廣告投放費以及當“標王”的虛偽光環還是讓秦池酒廠走向衰亡．書中提到的許多企業都是走這樣好大喜功的路線，「巨人」，「太陽神」和「三株」都是如此，他們都很缺乏一個優秀的財務長幫企業評估每一筆開銷是否用在合理的用途，企業是否保有足夠的現金流當企業走向低潮的時候可以度過寒冬．另外許多企業也缺乏“道德”，書中提到的許多公司都是賣保健食品的，在中國這的確是會有很大的市場，但後來這些公司都開始宣稱一些不可思議的療效，簡單地說就是“賣假貨”，或是缺乏一個穩定的獲利模式．另外一個這些企業家所缺乏的是一種「保守主義」的精神，我們常會認為「保守」帶有貶意，事實上「保守」意味著保住那些美好的部分，對於新的路線或是新的方法抱持著懷疑的態度，這樣懷疑的態度是生存的法則，也是在做出每一個決定的時候能更審慎評估，反觀那些穩定成長的企業，一定不是突然膨脹地很大卻又像泡沫一樣，而是亦步亦趨往前扎根．當我們把自己當作一個企業在經營的時候，也是當懷抱著這樣的「保守主義」．

書中有這個一句話讓我們可以更客觀地看待這些失敗的企業，

「在這個激蕩的歲月，一代中國人在逼近現代文明時的種種狂想和瘋狂，甚至他們的浮躁及幼稚，都是不應該受到嘲笑和輕視的．在另一個意義上，正是他們的狂想和瘋狂構成了中國社會得以一寸一寸地向前移近的精神元素之一．」

從羅輯思維開始接觸到這些最近在中國創業者的種種，以及吳曉波也不斷在自己的節目中提到的，中國會走向一個手藝人式的創業，隨著中國經濟的發展，會有更多在乎品質的消費者出現，就會有更多提供更高品質的產品在市場上出現，無論是賣貨的或是賣知識的都是如此．

LUX-Lung 7 Comments and replies. Afatinib v.s. Gefitinib

這一期Lancet Oncology有三篇Commentary討論LUX-Lung 7，節錄一些有趣的觀點:
先複習一下這個study, Afatinib v.s. Gefitinib, NO HYPOTHESIS.

Three co-primary endpoints: PFS, OS, Time-to-treatment failure

1. 沒有overall survival的data。這篇文章應該要報出所有的primary endpoints才合理。Time-to-treatment-failure Afatinib (13.7 months) v.s. Gefitinb (11.5 months)但是兩個PFS是很相近的，表示Afatinib有比較多的treatment beyond progression，主文中應該要指出progression site, metastatic numbers, and volumetric burden應該可以提供一些有意義的訊息。

2. Afatinib和gefitinib看起來沒什麼差異，除非有更大的study可以證明兩者progression之後的resistance profile有差異，不然其實first line要用誰根本就沒差，並且有提到台大吳醫師和施醫師做的post-afatinib的resistance mechanism的paper! 如果post afatinib最常見的mutation不是T790M，那這樣病人就無法使用Osimertinib，這對病人並不太好。

3. 也許afatinib irreversible binding的特徵有使他的效果變得更強，主文中也有提到maximum percentage change in the sum of target lesion，但是並沒有去探討它和預後的關係，或許這種"depth of response"和預後會有關，在rheumatoid arthritis的治療也有提到deep remission的概念，或許未來在EGFR-TKI的治療上可以再去探討這種deep response的概念，或許跟prognosis關聯。

沒提到的事情(個人淺見):
1. 這個Study沒有hypothesis，如果沒有Hypothesis，那我們要怎麼去討論difference和significance呢?

2. Osimertinib是有可能往First-line 發展的，這對現有的First-Generation TKI 會有什麼影響? Trial應該怎麼設計才能回答目前這些問題。

庸人治國：大太監魏忠賢與民帝國的末路 -- 苗棣

上個星期出差在飛機上看了羅胖曾經推薦過的一本關於魏忠賢的故事，是苗棣所寫的「庸人治國」．身為一位腦殘羅粉，我又要說這是一本極好極好的書！不過羅胖並沒有賣，我是在天貓上其他的店面買的．這本書好在他透過閹黨和東林黨之間的互動指出了所謂「鬥爭」慣用的一些伎倆．我這裡僅提出極小的一部分和自己的一點心得．

根據作者的說法，魏忠賢能在朝中發展成權力傾國的人完全是個巧合，是由許多偶然結合而成的。他其實是個不識字的庸人，卻成為了秉筆太監，他是不是愛國的人我不知道，但他絕對是忠君，畢竟他一切權力的來源，就是來自於皇帝．但他的忠君和東林黨一幫人的忠君是截然不同的，東林黨人的忠君是意識型態的，他們內心有某一種固執的堅持是不容妥協，他們對皇帝是抱有一種恨鐵不成鋼的愛，有愛又有恨，最後就是招到皇帝的討厭和猜忌，這也是忠臣的悲劇．

在當時還尚未正式取得權力的魏忠賢要先透過「宣傳」，畢竟太監在宮中的形象並不是非常好，在行銷上這就叫做"Environmental shaping"，首先是要先建立一個合法性論證，所以他們用皇帝的名義編了「三朝要點」，也就是所謂的"Scientific Disclosure"，針對東林黨自豪並且以之取得權力的「三大案」-- 「挺擊」「紅丸」和「移宮」等三大案重新做一番論述，結論就是東林黨其實就是一群奸佞的小人，這是他們取得合法性第一步．

第二步就是讓所有人知道我們國家有一個公敵，那就東林黨．

「一個統治集團，如果它的能力平庸而統治的合法性又十分可疑，那麼為了鞏固其統治，就非常需要在公眾中製造兩種特殊形象。一是把集團的代表人物打扮成『聖人』，讓公眾對其頂禮膜拜；一是製造出一個『國家公敵』的集團，以威嚇公眾同當權者共同對『敵』，這個『國家公敵』通常是由政治反對派承擔的角色。」

閹黨把所有的異己都打成同一群人，這些人變成了公敵，最後被逐步的清算虐殺．

第三步就是製造出聖人，也就是魏忠賢．

另外一個東林黨覆滅的重要原因個人以為就是失去了妥協的空間，但是在這個政治圈裡面是很需要妥協的，過分的堅持所謂的底線最後就喪失了溝通的機會，引來毀滅性的結果．再者，東林黨和閹黨這兩群人沒有所謂善惡，只有自身的利益，他們都只是在維護自己想要主張的立場和自己的權利．

回頭想想，這樣的鬥爭模式其實一直在歷史上重演，在台灣無論是在過去的威權時代或是現在的選舉，我們也時常可以見到這種把特定族群的人貼上標籤或是打成同一群人，再去指責這一群人裡面的人立場自相矛盾，最明顯的例子就是在核能以及統獨的議題上，往往一個人只要表明了立場，就會失去溝通的空間了，但其實我們應該要了解每一個做出相同「選擇」的人背後其實都有不同的原因，如果我們一開始就失去了溝通的彈性，那自然也談不出什麼結果．

青銅時代：蕨類戰爭 -- 瀟水

瀟水擅長用輕鬆詼諧的語言卻又保留公正與客觀來談論歷史，在以極快的速度讀完他的另一部作品「秦殤」之後，我就立刻買了一套五本的「青銅時代」，他談的就是秦朝以前的「封建時期」或者該說是「分封時期」，相當幽默輕鬆的筆法，很適合茶餘飯後想要"chill"一下時來讀，特別是小孩終於睡了，開一瓶啤酒躺在沙發上的時候。

「蕨類戰爭」的這個部分講的是從盤古開天到西周幽王的這一段歷史，最精彩的是對夏桀和商紂兩位亡國君主的翻案論述，究竟禹湯堯舜是因為極好極好而成功，還是因為成功而極好極好，極壞極壞的桀紂是因為極壞極壞而失敗還是因為失敗而極壞極壞。在論述中反駁了孟子自相矛盾的「仁義之師」，靠「制禮作樂」達成教化統制的周朝，還有戰國及司馬遷在史書典籍上對這兩位所謂暴君的加油添醋。

我們對所有的事情都應該要抱持懷疑的態度，去反覆思考查證它的真實性，然後把自己放到那個情境裡面，想想看如果是你，面對當時的社會氛圍，當時你所處的環境之中，你又會怎麼做？

如果歷史課本有這麼有趣就好了⋯

必然 -- 凱文凱利

兩個星期前的一趟美國行，在轉機飛行的時候讀完了凱文凱利的「必然」，這真的是一本很有趣的書．

「必然」告訴我們在網路的基礎建設之下，有越來越多的可能性，最大的計程車公司“UBER"名下沒有一輛車，最大的租房公司 airbnb名下沒有一棟房子，最大的零售商「淘寶」沒有任何囤貨．未來的我們似乎並不需要真正擁有任何東西，但卻能在我們需要那樣東西的時候可以使用到他，分享變成一種常態，當然個人隱私也是同等重要，但這也意味著我們可以自由選擇自己的隱私．那什麼會是無可取代的呢？

我覺得是人與人之間的互動，社交技巧，領袖特質，探索問題的能力，在清楚的通訊科技也比不上面對面的談話和肢體語言的表達所能傳遞的訊息．簡單來說，“人”還是無可取代，因為“人”有無限的可能．

另外一個感想就是，知識也變得不再具有獨佔性，要學習一項新的知識或是新的技能透過網路變得非常容易，甚至知識是可以透過遠距離的協作而創造出來，也因為知識的流通和普及，以及信息的爆炸，我們每天能接受的知識和訊息含量也會比以前的人高出很多，或許所謂的「權威」的獨特性就不在了，又或許變成稀有的「權威」會非常困難．

Rapid granulomatosis with polyangiitis induced by immune checkpoint inhibition

打完免疫療法長Wegner`s ........蠻有趣的

"Abatacept, a functional counterpart of ipilimumab, is composed of a modified Fc-region of IgG1 and the ligand-binding domain of CTLA4, which leads to CD80/ 86 inhibition on APCs. Of interest is an open-label trial in 20GPA patients treated with abatacept that reported disease

improvement in 18 patients (90%)"

"Based on our findings, one could hypothesize that ipilimumab induced PR3-ANCA production, which set the stage for the development of GPA that was rapidly unleashed by pembrolizumab treatment. Together with existing data on PD1 polymorphism in GPA and on aberrant expression of PD1 on Th cells in GPA, this report highlights the important role of PD1 in the development of GPA. "

閱讀那篇文章

Emerging Opportunities and Challenges in Cancer Immunotherapy

Clin Cancer Res. 2016 Apr 15;22(8):1845-55. 

值得一讀！蠻適合像我這樣需要一般知識的人．

有蠻多篇幅在講Treg 和Myeloid-derived suppressor cells (MDSC)，在tumor microenvironment 中tumor所處的是一個免疫相對低下的環境，如何對抗Treg所早成的免疫抑制效果(Treg的PD-1表現較高)，來治療腫瘤，不過有發現anti-PD-1可能造成T reg expansion使得腫瘤變大，或是造成使用dual-immunotherapy時的效果不佳．

另一個是MDSC，會在環境中釋放的cytokine所形成的適合腫瘤生長的免疫環境就成了以anti-PD-1/PD-L1 為主軸的combination therapy 所target的對象．還有CD8+ T cells dysfunction也是一個可以考慮使用Ipil/Nivo的情況．

最後還有提到Radiotherapy可以使身體內相對inflammatory 較低的地方提升inflammation，可能產生"abscopal effect" 幫助免疫細胞清除腫瘤，雖然在prostate cancer好像沒看到好的效果，不過在NSCLC有臨床試驗正在進行radiotherapy + immunotherapy．

點我讀那篇文章

春秋大義 -- 熊逸

這本春秋大義很不容易讀，每次只能讀一個章節就要思考一段時間，書中的引述論證有點複雜也有點艱澀，但是他講的道理都很有意思。

我在讀另外一本叫青銅時代的歷史小說時看到它提到的「中庸」讓我覺得很無法接受，「中庸」並不是圓融，也不是模糊不清，在春秋大義裡面這根本就是鄉愿，甚至是巧言令色。

真正的「中庸」，「中」是不偏不倚、有原則，不管潮流怎麼變，生活怎麼苦也不違背自己的原則，也不會有所動搖。「庸」是一貫如此，實事求是，不是平庸也不是平凡。無論到哪裡他都實事求事，無論是批評還是掌聲他都實事求是，是迷茫時代的明白人。不是現今社會談的那種媚俗鄉愿的小人特質，而到處都有打著這種偽中庸價值的人四處招搖撞騙。

Oncology Meets Immunology: The Cancer-Immunity Cycle

很精彩的Review article!!

上週JTOPIC被引用相當多次的一篇文章，不知道有沒有人post過了．

個人覺得這篇文章蠻好的，雖然是後面是Genetech，不過根據台大林醫師所說Genetech是“Smart part of Roche”．所以其實是很不錯的！

簡單來說，整個Immunotherapy的精髓就是讓cancer cell成為一個Antigen，讓免疫細胞認識這個Antigen，產生免疫反應，把腫瘤殺死．這當中從抗原的辨識，抗原的呈現，免疫細胞的徵招，將T cell送至腫瘤處，都是免疫療法可以做Combination的地方，Roche也在這個地方介紹了許多他們combination therapy的strategy和pipeline．

時光飛逝已經是三年前的文章了，不過還是很值得一讀．

點我讀那篇文章

Successful alectinib treatment after crizotinib-induced interstitial lung disease

上週聽了ALK-inhibitor toxicity management的演講，今天碰巧在Respirology Case Report看到這個用Alectinib after crizotinib-induced ILD的case report.

70-year-old female, non-smoker, diagnosed with SqCC of lung打過Cis/Gem後來rebiopsy後改成adenocarcinoma with ALK re-arrangement。

用Crizotinib兩個月後發生ILD，用methylprednisolone 1g QD x 3days再改成prednisolone 40mg QD然後花10週taper到off. 之後改打Carbo/Pem/Beva再用mPem/Beva，PD之後換成Alectinib，用了十個月沒有發生ILD。

心得: 

1. Female, non-smoker 一開始診斷SqCC應該會有很多疑慮?
2. 用MTP 1g QD打三天再換成口服慢慢taper蠻像以前敝院某位醫師的practice，目前經驗到的也是這樣子。
3. Alectinib在台灣不知道何時會上市..

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Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies

Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies.

上個周末參加了肺癌學會辦的Palliative care in NSCLC，第一個主題請來一個日本的醫師講免疫治療當中anti-PD-1/PD-L1的副作用和處理，後來發現Annual Oncology有這一篇文章在談副作用，還有一些處置的Algorithm還蠻不錯的，裡面的資料還有包含combination therapy，Anti-PD-1/PD-L1 + targeted therapy or anti-CTLA-4, anti-angiogenesis，也包含各種不同的cancer。

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