光動力療法行不行？

近日蘋果有一篇新聞治療第四期肺癌，台大有新武器？

這篇文章我覺得有以下幾個問題：
原文出處應該是http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4507875/

Pleural Photodynamic Therapy and Surgery in Lung Cancer and Thymoma Patients with Pleural Spread

PLoS One. 2015; 10(7): e0133230.

Data

這是一個Retrospective study，並且只有18個病人，其中10個是lung cancer，8個是thymic ca. or thymoma．
但是所有的病人都沒有明確的TNM分期的資料，所以我們不知道primary tumor大小，也不知道mediastinal lymph node侵犯的情形．
沒有明確的病理檢查結果，如lung cancer是adenocarcinoma 還是其他的cell type，文章中並沒有提及．
Thymic ca.和thymoma其實是完全不同的疾病，在這裡也沒有明確的分期．
沒有病人之前是否有做過neoadjuvant or adjuvant chemotherapy 或是CCRT的資料．
沒有EGFR mutation的資料．
沒有病人後續所接受的治療的資料．
文章中所提及的對照組的病人，也沒有任何分期，病理學診斷，是否有driver mutation的資料，所以也不知道是如何進行比較的．
另外文章當中所舉的6-9個月的存活期所引用的資料是十年前的統計資料，與現今肺癌治療的存活期有一段差距，現在有EGFR mutation的病人存活期約三年左右，wild type大概也可以到一年半．

PDT是肋膜轉移的治療選擇嗎？

文章的introduction有提到“Currently, the management options for pleural spread

include chemotherapy, surgery with pleurectomy, and photodynamic therapy. ”
然而在最新版的NCCN guideline 2015 ver.7 裡面PDT只有在locoregional recurrence時造成endobronchial tumor obstruction時有提到．我覺得文章的這句話在這裡後面沒有放reference其實不太妥當．這項研究比較強的rationale是一個2007的phase II study．

倫理議題

一個肋膜轉移的病人，是一個第四期的肺癌，在他有限的生命裡面，在治療的初期，醫生讓病人接受了一個不確定性很高的治療這樣到底是好還是不好？我相信這當中有很多細節是我沒辦法知道的，也許醫生和病人當時都覺得這是一個最好的選擇．

PDT真的有用嗎？

我認為PDT在這裡的定調是一個肋膜轉移的病人 primary tumor是potentially operable，但是文章並沒有告訴我們這些病人是否為potentially operable，因為沒有T ＮＭ stage的資料．但是無論如何，PDT在這裡的角色也應該只有local control或是local irradication的效果，也許我們可以得到一個結論就是它也許有不錯的local control的效果，而且前提是這並不是適合所有人的治療．

一個pleural seeding的病人，是一個第四期的病人，應該要接受systemic treatment，如果病人只有純粹接受這樣的治療，是非常不夠的，至少也應該要接受adjuvant chemotherapy．

報紙不適合做這樣的措辭來描述一個證據薄弱的治療，你可以想像如果做這樣的聲明的是PDT的廠商或是一位醫師，我們又應該用什麼樣的態度來面對呢？

大爆炸之後之一

大爆炸之後值得思考的幾個問題

1. 看到許多醫護人員很有熱血的投入工作，覺得台灣的醫療界雖然大家過得苟延殘喘，但是需要熱血的時候仍然很大的動能存在，只是這個動能可以存續多久，還需要很多很多的支持．大量病患的換藥工作，病房是否有足夠的人力，護理師，醫師等等的，平時就已經很捉襟見肘的，面對這種狀況還能不能承擔？以及足夠的敷料，換藥的耗材，都是很大的問題？

2. 經費的來源？這並不是政府辦的活動，民間企業保險的金額是否有能力賠償，但即使沒有能力賠償，該承擔的責任是不是有人或有單位能幫忙追究到底？為了這項意外如果政府開了專款，那是不是所有的公安意外都要有專款？那主辦單位的責任又再哪裡？其他非這次意外而影響到的其他的病患權益能不能受到保障？如果要談公平，大概還是放回健保總額是最公平，但是也最不公平，因為那會擠壓點值，但希望可以凸顯問題，把這個問題放大到有權力的人可以做一些事情去改變．

3. 我一直都覺得醫學中心要跟地區醫院一樣平時就嚷著要把加護病房收滿，要要求佔床率，是很可笑的，面對災難來臨的時候，根本沒有儲備的能量可以運轉，一面想要要求績效以及人力使用的效率，到真正需要大能量的時候還能擠得出什麼？還不是只能在媒體上要醫護人員發揮愛心？平時績效壓榨醫護人力，戰時用道德擠壓剩餘的最後一丁點靈魂．

4. 我想到我認識的許多整形外科醫師似乎都已投入醫美產業了，這絕對是健保和醫療環境所造成的，要求這些人發揮社會責任是非常不合理的，我不覺得這些人虧欠社會什麼，一天到晚要求別人做善事是很不合理的．偏偏我們社會的氛圍往往就是期待著被英雄拯救，卻不思考如何讓制度與法規的推行更加的確實．

5. 消基會跳出來引用完全不符合實證醫學(Evidence-Based Medicine)精神的態度，舉了與塵暴病人族群相距甚遠的三篇過時的文獻，呼籲民眾及病患家屬不要輕易接受清創，這樣的行為是標準的外行領導內行與搬弄是非，事後又再發布新聞稿表示自己是站在消費者的立場，又要大家把心思放在病人身上，這種無理的不論是非的和事佬態度讓我見識到一個組織為搏版面而無所不用其極．

一場大爆炸，我們看到社會的許多面向，但是我們真的動手改正了嗎？

ASCO 2015 免疫療法 Virtual Meeting的心得

某一次在facebook上和同事討論出來的結果。
百家爭鳴
Immuotherapy目前有很多家Nivolumab (BMS) Pembrolizumab (Merck) MEDI4736(AZ) MPDL3280a(Roche) 每一家驗PD-L1表現的方式都不同，用的抗體不同，每個臨床試驗染的東西也不同，有的是染tumor cell有的是染intercalated tumor cells也就是在細胞旁邊的 T cell，所以大家的標準都不一樣出發點就會很亂．

誰會有效？
The response is correlated to the extent of T cell infiltration, mutational burden( no idea what it is), PD-L1 expression, clonal TCR expression ，都是越高越好．可以想像mutation越亂的cell type應該會越有效，所以small cell carcinoma的效果就蠻好的，EGFR mutant lung cancer效果就沒那麼好，因為EGFR mutant有driver oncogene，它的一致性應該會很高，所以我猜測，EGFR mutant lung cancer immunotherapy的角色應該會在後線，after alimta/cis, after 3rd-TKI.


免疫功能改變
Anti-PD-L1要有效，CD8 T cell 要能夠被induce出來，於是就想到可以用anti-CTLA4來增強這個效果，所以就有nivolumab + Ipilimumab這樣的組合，但是目前toxicity仍高



什麼人可以考慮用? 
wild type可以考慮！不適合化療的人應該也可以，因為它對bone marrow的suppression較少，也許toxicity沒那麼高．
Nivolumab除了在SqCC OS較Docetaxel好之外，在non-SqCC也是如此！ 


第一線的臨床試驗
MEDI4736接下來會有treatment naive的病人Taxol/Carbo/Avastin v.s. Taxol/Carbo/Avastin plus MEDI4736的study，屆時我們就可以知道他在第一線有沒有角色．

陳志堯醫師事件與無理醫鬧

高齡產婦，有高血壓又有糖尿病，做試管嬰兒好不容易懷孕準備要生了，卻發現沒有胎動兩天，最後確認是胎死腹中．提出了許許多多的質疑，還找了立委姚文智出來開記者會，之前的一些報導其實都有間接的質疑醫療有疏失，現在看這篇姚文智的聲名文似乎又變成是聚焦在遺體的處理上．

非定罪不可嗎

想起來上星期四請來高等法院專門在醫療專庭的法官來到部內演講，她說訴訟是法院最不希望見到的，一來是要拖很長的時間，因為要送醫審鑑定，二來是法院裡面不會有真相，因為人人都會說謊．但是我們台灣人跟中國和韓國一樣，內心都有一個包青天，但是包青天是沒有法治概念的，他會刑求，他會逼供，這也意味著台灣人和中國人還有韓國人心中的法治觀念是落後的．但是偏偏又想要藉著定罪的方式將心中的情緒找到一個出口．面對醫療訴訟最好的方式就是要防止訴訟的發生，最重要的事情是溝通，她說多半走向醫療訴訟的都是病家內心有個不滿沒有被平撫，所以沒疏失或是告不贏的也還是想要告．

看起來這個案子似乎也免不了要走向醫療訴訟，這傷口對病家來說大的難以平撫，雖然已經開始模糊焦點，從一開始懷疑有疏失，現在又變成相信醫師是敬業又堅守崗位，只是對遺體的處理覺得欠缺人道，所以即便是訴訟不成也要先訴諸媒體，這背後圖的到底是什麼呢？

我覺得醫師是站得住腳的，只是醫療訴訟會大大地傷了一個醫師的熱情，特別是一個做高風險的產科醫師，最悲傷的是沒有什麼可以保護他行醫的了，他唯一可以依靠的只剩下他的信仰了．

進擊的妥復克Afatinib

Afatinib for lung cancer: let there be light?

隨著LUX-lung 3 和LUX-lung 6的發表，afatinib在first-line先後打敗了Pem+Cis和Gem+Cis， 在有exon19 or L858R的病人當中，PFS 分別為 13.6 months和11.1 months．Afatinib在有EGFR common mutation的病人，於第一線的治療比常規化療還好，看起來似乎也有比gefitinib或Erlotinib好的機會．文中作者提出幾點afatinib的臨床試驗尚未回答的問題：

1. 對uncommon mutation的病人是否有效？

臺大楊P在WCLC提出在LUX-Lung series中afatinib 對uncommon mutation的病人效果還不錯
G719X PFS 13.8 months, L861Q 8.2 months，但是在LUX-Lung 6的subgroup analysis看起來無差別，uncommon mutation是否第一線仍該考慮chemotherapy ?

2. non-Asian 的病人是否也一樣有效？

LUX-Lung 6是做在亞洲，non-Asian的病人只有在LUX-lung 3中有61個．

3. Gefitinib, erlotinib, afatinib, 到底該選誰呢(dochi?) 

這三個藥物的toxicity profile都不太一樣，而且彼此head-to-head的study結果也還沒出來，也無法知道選誰比較好．

新思維國際之簡報設計課程參加後心得

緣起

第一次聽到這樣的活動是去年，有朋友參加過“簡報技巧高峰會”，也有朋友參加過“年輕世代，優勢何在”，這兩個活動之後，我想應該是有許多人被蔡醫師等人精彩的演講以及令人驚豔的投影片震撼了．後來開課熱烈的報名速度，讓我錯失了機會，一直以來我都是只能瞎子摸象地從同事和朋友的投影片當中去猜想，“他們到底怎麼做到的？”．我看到就坐在我隔壁的學長，上完課之後就得獎了，立竿見影的效果讓人神往！

     

這一次，我絕對不能錯過．

  

而且為了這次上課，我還選了最生硬艱澀的基礎醫學論文來做投影片，一方面是挑戰自己也是挑戰老師（！？），我相信最無聊的東西都能做的生動活潑，就再也沒有任何困難的題目了．

視覺設計的感動

邱建勳醫師的動畫設計，首先引用了Hitchcock的電影<Strangers on a train>，這突然勾起了我學生時代喜愛電影的回憶，Hitchcock是古典派的導演，最重視的就是場景設計，他所有的電影每一幕都是先用手繪草稿，人物站的位置，眼神，進出場位置以及場佈道具都是經過設計的，不能讓演員隨心所欲發揮的，在那一瞬間，有種豁然開朗的感覺．我們所要讓觀眾接收的簡報，就是來自於演講者，演講者就是導演．還有最後邱醫師用powerpoint做的動畫，我才真正了解，蔡醫師一直在facebook上提到“會起雞皮疙瘩”的投影片是怎麼一回事．這真的是一場排山倒海的震撼！

超級好才叫做好

最後是蔡醫師講了自己的故事，講完後有同學的提問，有人問了他為什麼離開？又有人問了他將來有什麼目標？蔡醫師的回答讓我覺得他應該看過<中國合伙人>，他說，他沒有要台灣上市，也沒有要去納斯達克上市，他的未來也沒有目標要做到什麼．我猜想蔡醫師可能本來也是滿懷理想，想要改變這個世界，可是無奈地這個世界（健保）卻改變了他，讓他成為了現在的自己．但是若不是世界改變了他，我可能也沒有機會坐在下面聽他講課，而我曾經也是滿懷理想，但是隨著時間與工作的消磨，世界也改變了我．現在的醫療環境對我們這一代年輕的醫師來說，是一個很大的困境，未來也是茫茫而充滿挑戰的，我心裡感到有某種難以言喻的共鳴，我相信每一個坐在台下的人都是希望自己可以變得更強，才願意花一筆不小的錢，在一個難得有太陽的週末來上這個課，也只有變得更強你的未來才會有“可能”．

回家的時候，頭有點暈，很久沒有如此專注在一件事情上，也好久沒有獲得這樣大的感動！

鋼鐵蝴蝶 -- 林燿德

我想吉光片羽是最適合用來形容這本書，以及形容所有林燿德目前殘存於世的作品的一個詞。

大部分的評論家都會說林燿德最大的成就在於詩，而林燿德自己最鍾愛的文體卻是散文，與其說他最大的成就在於詩，倒不如說林燿德所有的作品都詩化了，特別是在這本鋼鐵蝴蝶當中的卷八<舞>的這個篇章最能感受的到濃厚的詩興。

為各位信手拈來幾句<舞>當中的一篇散文<海>當中的文句:
"海洋，龐大而神秘，如同一枚沒有瞳孔的巨眼，這裡是光的牧場，魚龍的搖籃與墳場;撕不開、砍不斷，永遠用一道線縫住天空的海洋，是地球一切生靈的起源，也是個最最古老的母親。...."

"我在海上的兄弟們，正飄浮在阿修羅擲下的花朵間; 而我的心中正攜帶著整個海洋的重量。"

這只是一些隨性翻閱得到的句子，水汪汪的海洋，像眼睛，沒有瞳孔表示沒有深且的差異，反而是無以丈量的深，是光的牧場，我的想像是波光瀲灩的海洋如同一隻隻的小生命緩緩地在啃食著藍色草原上起伏波瀾如草。

魚龍，所謂龍游深水，更顯得海的深邃和廣寞，撕不開、砍不斷，顯示海洋的柔韌綿密，用一條線以廣深牽繫著至高至遠的天互為映襯。

除了詩的況味之外，散文的精神就在於文以載道，總是要給人一些啟發一些自己的想法，詩的況味是一種表達的方式，在散文之中，林燿德最喜歡的主題似乎是城市，鋼鐵蝴蝶也是一個城市的產物，我感受到的是鋼鐵中含有的金屬性質，似乎是鋼筋水泥與現代文明揉合而成的一種意象，也是代表文明演進之中會不斷產生新的事物的一種現象，而我們現代人就是不斷地在產生新的東西，比如說實質的產品，手機電腦數位相機，甚至到股票結構型債券投資型保單這種財務工程的產品，我們賦予精神欲望於其上，彷彿這些東西也是實質的存在，也是有生命的，成了一隻隻翩然而起的鋼鐵蝴蝶。

另外關於城市的主題有一篇<工地>也是我很喜歡的，
"夜深，進入未完工的大廈雛形裡。踏在凹凸不平的階梯上，一手扶著粗糙的牆，一手鬆散地垂懸，緩緩地在沒有任何視野的黝暗中移動著高度和座標，外頭如隔世般傳來的車聲斷續，刺激很淺，寂寞卻深。"

"鋼筋、廢料和工人留下的泛黃汗衫四處散置，華麗大廈但生前的情景，竟是如此接近廢墟; 其實人生的至歡與至悲，看來也是相仿的，高潮中飽慾的面容和哭泣的臉孔又有什麼不同?"

還有<路牌上的城市>用路上那些中國大陸的城市來命名的路，南京、青島、重慶、長安，這些路名包含著來到台灣時的這些人所蘊藏的記憶，以及他所想要賦予這些路的鄉愁，但是這些路名似乎也隨著時間的推演，前人的過世逐漸失去了的意義，我們反而成為這座城市的迷路者，我們被一些不對等的情感與回憶所迷惘著。

很感嘆林燿德的過早辭世，他當年所留下的作品還很大量，但是現在能夠在市面上尋得蛛絲馬跡的，實在是吉光片羽呀!

非常的日常 -- 林燿德

"十三歲的往事，二十歲、二十八歲、三十一歲、三十五歲，都會有不同的記憶，如同我現在堅持的這一種說法，每一次都和上一次有所出入，每一次都有更加深刻而清晰的細節，而最重要的部分卻愈埋愈深，緊緊貼伏在潛意識的最底層。"

我的網誌裡面有一個分類標題就是來自這本書的書名"非常的日常"，那時林燿德也是一位我相當喜歡的作家。

正式讀完這本書之後，林燿德已經變成一位我非常喜歡的作家了，"非常的日常"這本短篇小說集非常的棒，這是他在八零年代的一個冒險，從現在的眼光看起來我還是覺得非常的有意思，冷冽又充滿深度帶有詩性的筆法真的會讓人想一讀再讀。

<一束光投擲在被遺忘的磯岩上>是我最喜歡的一篇。

一個喜歡釣魚想要書寫海洋的刑警被殺掉了短篇故事，時空錯置的分段剪接，讀白囈語充滿了詩的質感，像是一首詩又像是一部極短的小說。
關於內容的分析其實就如同王溢嘉先生在本書最後的一章<被告白的假面>就有非常有趣且理性的精神分析了，他建議我們多用右腦去欣賞這部作品，我也如同他所建議的一般，我的右腦覺得這真的是一部很棒的作品，非常詭譎冷酷又有一絲暴力的氛圍，很可惜他像李賀一般的英年早逝，以他高產量的特性來看也許他算是太早完成在人世間的工作了吧。

送行者的日子

這兩個月實在是太忙碌了，以致於根本無力去寫下這些日子所發生事情，不過這兩個月發生太多大大小小奇妙的故事，

有幾個不得不說的小故事，或許我無法說得很好，但我只希望我自己能永遠記得。

1. 一個七十多歲的老太太過去診斷為肺癌，六月多來住院是因為長了帶狀皰疹，但是在住院的過程中意識狀態越來越差，幾乎是整天昏睡不醒人事，照了腦部核磁共振發現是轉移到腦部了，從此老太太就只能臥床，有的時候清醒會講兩句話，大部份的時候都昏昏沉沉，有的時候會喊痛。因為這樣的身體狀況沒有辦法再進一步化療了。突然有一天老太太變得很喘，血壓也開始偏低，開始用上了升壓劑，她有三個兒子，老大和老三我前前後後都談過了好幾次，他們不想要太積極，大兒子說老二就快要從美國回來了，希望我幫幫他們讓二兒子見媽媽最後一面，終於等到了二兒子回來，那天我在十四樓的走廊看見他，我就知道一定是他，他們三兄弟長得很像，一個拖著行李箱的中年男子在像迷宮一樣的十四樓焦急的打轉。

願望達成了，下一步我再請安寧共照護理師再去和他們談談，是不是該轉安寧病房。護理師告訴我說，這三兄弟的爸爸四十年前就過世了，老太太年輕的時候當清潔工，一個人獨力工作帶大三個孩子，其中一個去美國念書工作，三兄弟都覺得從小媽媽就很辛苦撫養他們長大成人，現在沒有什麼可以回報的，他們只拜託我一件事就是用最好的方法不要讓他們的母親痛苦，聽的我眼淚都快掉下來了。

她也答應我盡快幫他們轉到安寧病房，我也加緊腳步調整嗎啡的劑量，這幾天常常跑去看他們，二兒子一直陪伴在母親的身旁。

讓她舒服地走吧。

2. "謝謝你這一生的養育之恩，你辛苦了，放心的走吧，看到前面有亮光的地方要往前走，不要回頭喔。"
另外一個病人也是變差的很快，上個星期天值班我才去看過他一次，那時候狀況還不錯，不過小細胞肺癌本來就是惡行惡狀，才過幾天就往生了。去宣佈死亡的時候家屬都在旁邊緊握著父親的手，每每聽到這些話的時候還是會覺得心情很激動，於是我用最快的速度戴上N95口罩企圖掩飾自己。

突然也想起了已經在天上的阿公，突然想起喊著"身上的病痛都不見了，全身的病都好了，不會再痛苦了。"的父親及叔叔。

"病患XXX因罹患肺癌，死於2010年x月x日xx時xx分。請節哀"

3. 從六月開始我才慢慢明白安寧照護介入的時間點到底應該是在哪裡，那時候妳告訴我是在化療做不下去的時候，就可以打電話找妳們來，而不是在病人都快不行了，才讓病人轉求安寧照護，雖然我們或許是在用盡一切的方法救病人，但是病人也被我們救的遍體鱗傷，似乎也讓病人和家屬都覺得去了安寧就是要死了，要死了才去安寧病房，我一直覺得其實可以更早。

他們可以更早開始減輕痛苦，只是這需要時間，讓病人和家屬都去接受事實，特別是讓家屬去接受一個親人正要準備永遠地離開他。

有的時候我們往往只想花一次見面就想把DNR談到手，但是漸漸地我不再這麼想了，我覺得不如在每次查房時有意無意地提一下，讓他們心裡上有準備，讓他們了解那是一件再也無法避免的事情。

4. 那天你說要我不要隨便放棄病人，要是連我都放棄了就沒有人會救他們，他們就真的會死。

你說不是每一個得癌症的病人都一定要DNR或是都一定不能插管，是那些反復接受過很多治療又沒效疾病又一直在惡化的人才需如此。

於是我不再隨便放棄他們，只要還有一些希望。

窗外有藍天 A Room With A View (1985)

Director:James Ivory

Writers:E.M. Forster (novel)

Ruth Prawer Jhabvala (screenplay)

" He's the sort who can't know anyone intimately, least of all a woman. He doesn't know what a woman is.

He wants you for a possession, something to look at, like a painting or an ivory box.

Something to own and to display. He doesn't want you to be real, and to think and to live.

He doesn't love you. But I love you.

I want you to have your own thoughts and ideas and feelings, even when I hold you in my arms. " --- George Emerson

我對英國的電影有一些特殊的感情，英國的電影中有一股輕描淡寫幽默，當然這是指舊英國的電影而言，想像一群穿古裝的人，字正腔圓的談吐，隱隱卻帶著一種無厘頭的滑稽，讓人想發笑卻又因為某種原因必須忍耐著。

這電影明明是一齣浪漫的愛情喜劇，不時卻也流露出言語難以形容的幽默感。

在佛羅倫斯一個熱情奔放的男孩愛上了一個同樣充滿熱情卻因為禮教而得壓抑的女孩，就因為一個房間，A room with a view.

愛情是很複雜的，我們常常不自覺得逃避去面對自己內心的感受，於是我們欺騙，欺騙自己也欺騙所有人，把自己逼向絕境那深沉的角落當我們不得不去承受那種巨大的感覺時一切就爆發開來了，那時我們才得以自由。

能夠完整的愛一個人，愛她的血與肉同時也愛著她的靈魂，而不是認為對方有什麼條件或是有什麼特別的優點，不把擁有當做愛的一部分是很困難同時也是很偉大的。

最後一班地鐵 Le dernier métro (1980)

Director: François Truffaut

Writers:

François Truffaut (scenario) & Suzanne Schiffman (scenario)

我猜想這似乎是楚浮拍過最商業的電影，超強的卡司，凱薩琳丹妮芙(Catherine Deneuve), 傑哈德帕狄厄(Gérard Depardieu)，描述一個猶太的劇作家為了躲避納粹藏身在劇院的地下室裡繼續著他的工作，也同時和他愛著的女人一位女演員生活著。

電影中劇場與現實交替存在著，常常讓我們在入戲之後才赫然驚覺這其實是戲中之戲，那或許是導演想要給我們的感覺，也是很多電影當中很常出現的，特別是在<紐約浮世繪>當中這樣的感覺是更加的強烈。

Marion Steiner在電影中是一個美麗又傑出的女演員，也是猶太人劇作家丈夫深愛的妻子，她在劇中那種不得不堅強獨立的形象感覺十分的搶眼又讓她原有的美麗又更增添了性感。

楚浮似乎很喜歡"三"的平衡，劇中有一幕Marion Steiner在劇場的最後一手牽著丈夫Lucas Steiner，一手牽著男主角Bernard Granger，三人共同站在台上謝幕，似乎也再次把這種<夏日之戀>(Jules and Jim) 三人行的平衡表露無疑。

我們在電影中沒有看到任何有關地鐵或是火車的事情，但是看到很多地下，藏在地下的劇作家，埋藏在Marion劇院地下的丈夫，和心裡的地下的Bernard Granger，即使地上的戰爭不停地在打著，地下那些劇作與藝術卻是永遠存在的，就像他們所堅持的那份愛情一樣。

我想這是楚浮很好且很容易讓人接受的電影之一。

深河 --- 遠藤周作

這本書是我在社區服務的時候看的，也就是在北投文化基金會的那一個月，2009年的十二月，那充滿感恩的一年，在那一年的最後一個月要一篇讀書心得，那是我在那一個月看的數本書當中的其中一本，也因為著這個機會我也才能好好地思考這本書的內容也思考信仰的意涵。

這本書透過一段印度的恆河之旅，用正敘、倒敘的方式穿插描繪了幾個書中的角色的故事，透過主角大津和美津子兩人的故事為主，配合旅途中的所見所聞，表現出個人對人生和信仰的探索。

“我，無論走到哪裏，別人對我的評論都是不好的。大學時代、神學院學生時代、修道院時代…在這裏的教會都是這樣子; 不過，也無所謂啦!…我知道，因為洋蔥(指神)不只是活在歐洲的天主教，也活在印度教裏，活在佛教之中。

我不只是這麼認為，也選擇那樣的生活方式。”

大津是一個熱愛神學的青年，笨拙、無法融入現實世界的天主教徒學生時代曾和美津子交往，美津子為了戲弄他要他不去禱告才要跟他交往，後來讀了神學做了神父，卻因理念不合離開教會來到了印度，獨自一個人做著彌撒。

他的信仰是很特別的，也似乎是遠藤想要強調的汎神論的觀念，"洋蔥"，神是存在於一切當中的，以各種形式存在著。

“真的放棄神，大家灌大津酒，直到他答應放棄為止。只要說出放棄神，就可以饒他。”

這是美津子說的話。當初讀到這句話的時，有點駭然，有點像拉斯馮提爾的Anti-Christ中撒旦的化身。

其實她是個內心充滿迷惘的女孩，自以為可以無拘無束自由放縱，但其實她沒有能力去愛，她只能假裝。

直到某一天她突然有點明白了。

“歷經過去許多過錯，我感覺稍微了解自己想要的是什麼。…河流包容他們，依舊流呀流地。

人間之河，人間深河的悲哀，我也在其中。她不知道對誰祈禱，或許是對大津追隨的洋蔥，

不!不一定只限定是洋蔥，或許是對某種巨大永恆的東西。”

書中最讓我感動的是恆河、基督與查達姆女神的互相表述，是一種巨大的力量涵蓋於其上。這是遠藤對基督的詮釋也是他對信仰的概念。

“查姆達住在墓地，所以她的腳下有被鳥啄、被豹吃的人的屍體。”

“雖然她的乳房萎縮得像老太婆，但是她還從萎縮的乳房硬擠出乳汁餵成排的小孩。

妳看她的右腳因痲瘋病而腐爛，腹部也因饑餓而凹陷，還被一隻蠍子咬著。她忍受疾病和疼痛，還要以萎縮的乳房餵小孩。”

“這就是印度，…她和印度人一起受苦。”

這就是查達姆女神，她就像恆河一樣承載著眾人的悲傷，眾人的醜惡，所以恆河很髒卻也很潔淨，她的形象是醜惡的，但是人們還是會在恆河裡淨身，那就是恆河的偉大。

“洋蔥被殺的時候，洋蔥的愛和它的意義，活下來的弟子總算明白了。因為所有弟子都拋棄洋葱而逃生。洋蔥即使被背叛，依然愛他的弟子。因此，他們每一個狼狽的心中都烙下洋蔥的影子，忘不了洋蔥的存在。弟子們出走到遙遠的國度只為了傳播洋蔥的話語。”

“洋蔥繼續活在他們心中。洋蔥死了，但是又轉世到弟子之中。”

大津也是如此，大津在一場動亂當中犧牲了，但是他有勇敢有堅持，他的精神會留下來，就如同他沒有死去一般。

我常常在想著每一個死去的病患，他們是不是也隱涵在我將來的行醫生涯之中，以一種經驗與智慧的形式存在著，給我更多的力量去幫助更多的人。

我也看到遠藤對"神"的觀點中充滿了很多來自於"人"的特質，這實在是一本充滿人文思想的神學書。

海神家族 --- 陳玉慧

受到友人的推薦讀了這本書，上網搜尋了一下發現這也是建國高中寒暑假的建議閱讀書目之一，就在快退伍之際趕快把它買來看，所幸工作之餘還能有空進行閱讀。

這是一部感人的小說，的確會讓你從打開第一頁開始就想要閱讀到最後一頁，透過一個在異鄉飄蕩多年的女子和兩尊神像，她再一次地回到故鄉台灣，開始的一段尋根之旅，藉由這一趟旅程她重新發現了自己的故事，也從這段故事中發現了自己和家族成員的身世，彷彿我們讀者也一同經歷了從日據到二戰以來的民間台灣史，我們也似乎一同發現了我們自己的故事。

小說當中的男性總是缺席著，他們總是因為著各式各樣的理由讓家中的女人孤單著，海神媽祖似乎特別能反應這個孤島上的女性那種獨特靜默的哀愁，似乎她們的眼中都有一雙堅毅的凝眸，在期待著海洋的廣袤無垠中的希望。

這小說是能引起共鳴的，因為它涉及了日據和二戰的時代，還有國民政府來台時的白色恐怖，引起了當時台灣人民對自我身份的懷疑，以及當時民眾內心的矛盾與掙扎，甚至是反抗之後所帶來的悲劇。

我總是喜歡說越不安的時代背景越能寫出偉大的小說，比如說巴斯特那克的「齊瓦哥醫生」，就是以俄國革命為背景下的一段驚天動地的愛情，比如說莫言，余華，畢飛宇這些我愛的要死也較為台灣讀者熟知的大陸作家，他們感人的作品多半是和文革時代有關，那種感人的精神，就是來自於現代作家對當時的一種反思，一種寄情，也可以說是一種批判，透過這樣的批判我們才能去思考同樣也是蘊含在那個時代的我們自身，而日據與國民政府遷台就是這塊土地的人民對自我價值的質疑與衝突的根源。

陳玉慧必然是受赫塞影響很大的，海神家族當中的女主角我相信也反應了一部份她心中的自己，我相信她是對自己感到懷疑的，因為旅行和遠離家鄉在某種層面上會讓我覺得是一種尋找自己的過程，但我們不見得會看清自己的全貌，但是可以慢慢地去認識自己，探索自己內心未知的領域。

如我所說的，這是一部很感人的小說，只是還稱不上很上乘的藝術作品，因為有點過於通俗，不過我從來沒有輕估通俗的力量，通俗可以讓更多人欣賞，若是能這樣雅俗共賞，就更難能可貴了。

The Grand Bleu (1988) 碧海藍天 -- 想像即是真實

我跟很多人一樣很喜歡Jacques對Johanna說的一段關於人魚的故事。
是一種對大海的嚮往，也是一種對無形或是形而上的美的一種追求。

" You go down to the bottom of the sea,
   where the water isn't even blue anymore,
   where the sky is only a memory,
   and you float there, in the silence.
   And you stay there, and you decide, that you'll die for them.
   Only then do they start coming out.
   They come, and they greet you,
   and they judge the love you have for them.
   If it's sincere, if it's pure, they'll be with you,
   and take you away forever. "
                                                                                  --- Jacques



大海最後就把Jacques帶走了，如Enzo所說的，他並不是一般人，他彷彿是來自於海洋也注定要回到海裡去，對Jacques來說Johanna似乎只是魚，他們的愛情只是一個短暫的交會，而不是屬於一種對永恆的渴求與追尋，所以Jacques還是走了，電影中這種超現實的手法使用地非常順暢或許我們會有一些懷疑到底我們看到的是想像還是真實。

想像即是真實。

盧貝松早期的電影的確是充滿了感動與藝術層次，碧海藍天是很上乘的藝術作品，很難接受盧貝松後來也成為了拍計程車和外星人的專家，或許現實的環境並不允許他有太多對海洋的夢。

看完突然覺得好想游泳。

Bloody Sunday (2002) --- 血色星期天

Director: Paul Greengrass

Writer: Paul Greengrass

"And the battle's just begun, 

There's many lost, but tell me who has won?

The trenches dug within our hearts

And mothers, children, brothers, sisters 

Torn apart.

Sunday, bloody Sunday.

Sunday, bloody Sunday. 
                       —U2 "Sunday Bloody Sunday"


紀錄片式的風格，記錄著1972年1月30日，在北愛爾蘭Derry這個地方發生的一起流血衝突，造成14死29傷，死傷的大部分都是年輕人，不乏一些未成年的青少年。

起初只是一名議員希望藉由遊行採用非暴力的方式表達愛爾蘭民眾的權力，他是甘地和馬丁路德金的信徒，他相信自由和民主，相信不是只有石頭和槍桿才能換得真正的自由。

但其實群眾運動並不如想像中的單純，愛爾蘭共和軍Irish Republic Army(IRA)多次和北愛爾蘭的英軍起衝突，英軍相信IRA絕對會參與其中的動亂，並且由於先前和IRA的衝突，更讓英軍對於這次的遊行活動有了成見，他們將之視為一場戰爭，他們已經在先前的幾次交手當中折損了一些弟兄，這次他們相對來說是非常緊繃的。

遊行就這麼開始了，一邊是充滿理想，一邊是緊張且帶有復仇意外的情緒高漲著，在被滿是英軍路障包圍的小鎮裡面，看到荷槍實彈的英軍，狙擊手，悍馬車，遊行的人群當中有小孩、婦女、老人和青少年，在議員Ivan Cooper以理性和平的精神領導下緩慢的前進著，本來計畫的路線遊行的終點是市政廳，但是臨時被要求更改，遊行的群眾當中有人開始不滿。

有人開始脫隊堅持要往市政廳的方向前進。

Ivan Cooper不斷地用擴音器要求大家跟著前方引導的卡車。

Ivan Cooper衝到那群脫隊的民眾和年輕人的前面要求他們理性回到隊伍上。

領導的人說一旦脫隊了你就不在是這次遊行活動的一員。

在英軍的路障前，緊張逐漸升高，開始有年輕人叫囂並且丟擲石塊，他們要英軍退出愛爾蘭。

"Brits OUT!" "Brits OUT!" "Brits OUT!"

首先出動了噴水車，然後是催淚瓦斯，接著是塑膠子彈的射擊，但每一個指揮官所謂的Minimal Force to keep the law and order反而使反對民眾的情緒升高。

英軍一個特戰單位不顧指令地開始行動了，他們在車上激勵自己的士兵，這是一場戰爭!

英軍開始向所謂暴民射擊，他們聲稱有看到IRA的狙擊手，有使用炸彈的IRA混在人群當中，特戰單位不停地向民眾掃射，甚至是漫無目地屠殺性的射擊，沒有任何確切的目標。

脫隊的民眾發現有人被射殺了，更加引起群眾的憤怒，原本不願意以暴力手段挑釁的民眾也變成了暴民，開始不停地丟擲石塊。

幾名無辜的老弱婦孺被射殺了。有些甚至是從背後開的槍。

Ivan Cooper和另一名領事者Bernadette Devlin，發現英軍其實不是在使用塑膠子彈，英軍已經開始攻擊，民眾開始逃亡四散，但是有許多民眾在混亂當中被射殺。

事後Ivan Cooper譴責英國政府的行為，
"I just want to say this to the British Government... 

You know what you've just done, don't you?

You've destroyed the civil rights movement, 

and you've given the IRA the biggest victory it

will ever have. 

All over this city tonight, young men... boys will 

be joining the IRA, and you will reap a whirlwind. "

英國政府調查這件事情的始末，但是公正性備受質疑，在十四名死者身上只有一名有找到跟炸藥相關的鉛的痕跡，並且有幾位死者身上有火藥的痕跡，但這都被認為是英軍在移動死者屍體時所沾上的。

大部分現場的目擊者，英國和愛爾蘭兩地的記者都親眼目睹無辜手無寸鐵的民眾遭到射殺，目前整個事件到現在都還在等待最後報告的出爐。

這電影拍得非常的真實。

群眾運動對有理想的人來說是一件很有意義的事，民眾走上街頭透過遊行示威來宣揚自己的訴求，特別是當那些正常的管道不得行，或是根本沒有所謂的管道的時候，自由在這裡就變得無比的重要，可怕的是，這樣純粹的理想是很容易被有心人士所利用的，1972年的那一天沒有人確切知道是否真的有投擲炸彈和持有武器的共和軍，但是民眾的確被煽動了，就是兩方的恐懼所煽動，真正得利的就是要兩邊對立持續升高的有心人士。

讓我想起了台灣的群眾運動，或許那些帶領人民上街頭、靜坐抗議表達訴求的政治人物，是有一些很純粹的理想在心中的，我是說或許，畢竟我也深深地懷疑著，但可以肯定的是一定有一些在背後想要出來增加族群和意識形態對立的人在背後煽動，用激情的言詞和激烈的手段去鼓動那些特別容易受到煽動的人，而那些握有槍桿握有武器的政府警察軍人們，同樣地因為恐懼為了捍衛自己個人渺小的生命，和上頭交代的命令，不得不做出一些反擊，這時候誰才是勝利者呢? 

上位者應當去思考維持秩序的方式，以及了解根本的問題所在，或許是陳腐的官僚體制和討人厭的文化這種根深蒂固的原因。

民眾更應當去思考自由與民主的意義，並不是只是可以走上街頭搖旗吶喊，丟丟石頭和雞蛋，要誰誰誰下台就是民主了。

Synecdoche, New York (2008) --- 紐約浮世繪

Director:Charlie Kaufman

Writer:Charlie Kaufman

劇情方面不想談太多了。

在有點意識流又有點自我分裂的情況下，Philip Seymour Hoffman完美演出，
生命的悲劇不停地重複上演，結婚有小孩，離婚，又重新愛上別人，結婚有小孩，又愛上了別人......

一段緊張又帶有罪惡感的關係，對前妻和小孩的思念，漸漸地彷彿也失去了自己對生活的意義。
所以這電影給我的感覺很像是一種對生活的意義的探索，藉由舞台表演的形式來呈現，我們在劇中看到很多這樣的表現方式．然而生活並不完全是這樣的，時間會一直不斷地往前，我們沒辦法像表演舞台劇一樣可以一直排練，每一個表演都是有意義的，而且無法重來，每個人都是自己生活的主角，但卻也是沒有劇本的．

我思考著，我們的生活也是這樣，我們以為我們選擇了自己的角色，我們以為我們選擇了自己的命運，其實不然，命運像一陣風一陣浪一樣在後面吹著我們，推打著我們，逼迫著我們向前，去面對死亡，面對自己的命運，即使我們多麼不願意。

最後我們承受一切，承受最終的孤單，在孤單中死亡。

這電影給我的衝擊實在是太大了，我看完之後一個人走在深夜的路上，任悲傷和徬徨無助地流竄。

推拿 -- 畢飛宇

"他從愛的背面了解了愛---正如盲文，只有在文字的背面，你才可以觸摸，你才可以閱讀，你才可以理解。彷彿是注定了的。"

畢飛宇的小說實在是太精采了，這本書還等不及繁體中文版上市，我就很迫不及待地在柏克萊上面買了簡體字版的，但是等到我一本一本地把手中的書讀完，讀到這本的時候，繁體字版竟然也悄悄地出現在書店開放的架上了。

跟前面幾部橫亙時代且著重在描繪女性內心的作品比起來，這部"推拿"花了更多的心思在一個我們未能想像的世界---盲人的世界。在那個看不見的世界裡，似乎人的心思也變得更縝密了，耳朵也變成了眼睛，聽出了一些眼睛看不見的內心，他們的內心是堅強的，因為已經有了殘疾，既然活下來了，就不能夠在欠人，尤其欠別人的人情。

精采的句子太多了。

"神說:要有光 於是就有了光 可有些地方卻一直沒有光．
  朋友說: 沒有光也要好好活 他們就始終好好地活．"

"痛和疼有什麼區別呢? 從語意上說，似乎並沒有。沙復明想了想，區別好像又是有的。痛是一個面積，有它的發散性，是拓展的，很鈍，類似於推拿裡的'搓'和'揉'。
疼卻是一個點，是集中起來的，很銳利。它往深處去，越來越尖，是推拿裡的'點'。到後來這疼又有了一個小小的變化，變成了'撕'。怎麼會是'撕'的呢? 胃裡的兩隻手又是從哪裡來的?"

"既然這個世界上有鮮花有牛糞，那麼鮮花為什麼不能插在牛糞上呢?"

"戀愛永遠不能等同於一般的事，它有它的儀式。要麼一句話，要麼一個動作，
也可以兩樣一起上，一起來。只有某一個行為把某一種心照不宣的東西'點破'之後，
那才能算是戀愛。"

"'花錢'的'花'為什麼是'花朵'的'花'?意思很明確了，錢就是花骨朵，是含苞欲放的花瓣。只要'花'出去，每一分錢都可以怦然綻放。忽如一葉春風來，千樹萬樹梨花開。"

Hallam Foe (2007) --- 在屋頂上流浪

他偶然間發現了一個女子Kate，長的和他死去的母親一模一樣，他到她工作的地方找她，告訴她他想要一份工作，他順利得到了工作。

他跟蹤Kate他窺視Kate，他看著她和公司的另一個主管做愛，他對她充滿迷戀。

十八歲的那一天，他們一起愉快地度過，他們甚至開始交往。

偷窺的事情被發現了，Hallam的父母親也找到離家多日的Hallam，一切出現了新的變局。

最後的他，離開了這一切，他明白他的父親為什麼會放棄拯救自己的母親，這些年來父母親之間的愛，被母親的病情折磨著兩個人，放手讓他的母親走對父親來說是多麼的心痛。

他想要殺死他的繼母，但是他發現他錯了，他必須要原諒。

最後那一個景，Hallam回到Kate家門口，Kate似乎有了新戀情，她說她也是個不擅於處理自己關係的人，他似乎明白他對Kate愛是來自一種對母親死去時的依戀，是一種親情與愛情混淆的錯覺，Kate豐腴的身形，對性愛的渴求，獨立自主成熟的形象，隱約似乎有一種母性的影子。

分別時他露出難得一見的笑容，她親了親他的額頭，這場忘年之戀就這麼結束了，我感覺到那似乎代表著他十八歲的一種長大，一個人生的轉折，彷彿經過了這一切她又可以重新去愛人，重新開始生活。

Girl, interrupted (1999) --- 女生向前走

Director:James Mangold
Writers: Susanna Kaysen (book) James Mangold (screenplay)

"Have you ever confused a dream with life?
Or stolen something when you have the cash?
Have you ever been blue? Or thought your train moving while sitting still?
Maybe I was just crazy. Maybe it was the 60's.
Or maybe I was just a girl... interrupted. "

這個電影最精采的地方就是有兩個傑出的演員震撼人心的表演．

Angelina Jolie和Winnona Ryder。

Susanna Kaysen一個十八歲的少女被診斷為Borderline Personality Disorder邊緣性人格疾患，並且在醫院當中結識了一些病友，最後康復出院的故事。
我們可以從這電影中稍稍的認識一下什麼是邊緣性人格疾患，這些人通常始於成人早期之前，在各種環境背景下表現的一種廣泛模式，對人際關係、自我形象、情感表現極為不穩定，且非常容易衝動，並且有自殺的傾向，而且害怕被遺棄，或是做某些事情快成功的時候會突然放棄。
所以這樣的人通常很難和人維持良好的人際關係，也因為常中途放棄所以易有中輟學業的現象。

Winnona Ryder的演出是十分精采的，黑色的短髮帶有神經質和憂鬱的眼神，演出了這名與其說是邊緣性人格異常倒不如說是十分困惑的女孩子，十分的成功。
為什麼我會說她是困惑的，因為劇中有一段她說
“I am ambivalent.”
"Ambivalence suggests strong feelings... in opposition.
The prefix, as in "ambidextrous," means "both."
The rest of it, in Latin, means "vigor."
The word suggests that you are torn... between two opposing courses of action."

Lisa Rowe(Angelina Jolie飾)扮演一個反社會人格疾患的病人，Lisa是一個做事情很衝動，不經大腦思考想說就說想做就做的人，並且喜歡隨意地煽動其他人的情緒，缺乏道德的了解，所以不會因為做了錯事而受到良心的譴責。

這兩個角色都是非常精采的角色，特別是Angelina Jolie在劇中的表現十分的有水準，我覺得她最具爆炸性的一段對白，

"You know, there's too many buttons in the world. There's too many buttons and they're just- There's way too many just begging to be pressed, they're just begging to be pressed,you know?
They're just - they're just begging to be pressed, and it makes me wonder, it really makes me fucking wonder, why doesn't anyone ever press mine?
Why am I so neglected?
Why doesn't anyone reach in and rip out the truth and tell me that I'm a fuckin whore, or that my parents wish I were dead? "

另外劇中也有不少實力派的影星包括Brittany Murphy，Clea DuVall，Elisabeth Moss，以及飾演護士的Whoopi Goldberg，還有可能只有我才知道扮演Dr.Wick的Vanessa Redgrave。

看這電影的時候我想起來在花蓮門諾醫院精神科實習的那段時間，我也照顧過一個Borderline Personality Disorder的病人，後來走向了Schizoaffective disorder，也就是情感和精神分裂混雜的疾病，她就是一個非常典型的邊緣性人格疾患的病人，有點分不清醫生和病人的界線，會對你過度的依賴，但是又會突然間不理你。

不覺得人的心靈世界很奇妙嗎?

到底正常的精神狀態是什麼? 
到底有什麼樣的想法是正常? 
什麼又叫做不正常?
如果是處在社會價值的灰色地帶呢? 
社會價值的灰色地帶又是什麼? 
社會的價值又是什麼? 
如果我們都依照著社會的價值存在著，那自我又是什麼?
我們每個人難道不是獨一無二的嗎?

這就是人心美麗的地方，有著各式各樣希奇古怪的外貌，然後也就是因為如此龐大的可塑性，人才會如此的可愛。

豐乳肥臀 -- 莫言

"天上有寶，日月星辰。人間有寶，豐乳肥臀。

他放棄了試圖捕捉它們的努力，根本不可能捉住它們，何必枉費氣力。

他只是幸福地注視著它們。後來在他的頭上，那些飛乳們漸漸聚合在一起，膨脹成一隻巨大的乳房，膨脹膨脹不休止地膨脹，矗立在天地間成為世界第一高峰，乳頭上掛著皚皚白雪，太陽和月亮圍繞著它們團團旋轉，宛若兩隻明亮的小甲蟲。"

在閱讀這本小說的時候總是要很刻意地遮掩書名，"豐乳肥臀"四個字似乎給人了臉紅心跳的遐想，但其實不然，這是一首橫亙中國近代歷史百年的悲歌，雖然書中並沒有確切地點出時代背景，而作者近乎奇幻與超現實的寫作方式，融入了許多傳奇與想像，中國人對生兒子的期盼，重男輕女的不均等思想，還有社會主義時代背景的荒唐。

這本書不單單是一種情預寄託與母性象徵的寫照，書中我們也滿滿地感覺到生命不過是人們吸吮著大地乳汁成長，轉而又獨自面對生命的艱苦磨難的一個過程。

對生命的乖離困頓的描繪實在是太深刻了，更重要的是一個養育九個子女的母親的偉大，同時也是在大時代下每一個母親的小小的縮影。

費里尼(Federico Fellini)在阿瑪珂德(Amarcord)和八又二分之一當中，也有許多豐乳肥臀的女人，特別是阿瑪珂德，我認為那不但是他內心當中運含著對自身性的自卑，更是一種對女性特別是母性的渴求。

這部豐乳肥臀我覺得是很上乘的藝術作品，雖然文中某些篇章略嫌蕪雜，但是末尾最後幾個短篇補遺了上官家姊妹們最後的軼事，讓劇情又更加的完整，算是收了一個不錯的結局。

或許有些人會詬病豐乳肥臀這個書名不太恰當，但我覺得反而增添了不少奇情的色彩。