LUX-Lung 7 Comments and replies. Afatinib v.s. Gefitinib

這一期Lancet Oncology有三篇Commentary討論LUX-Lung 7，節錄一些有趣的觀點:
先複習一下這個study, Afatinib v.s. Gefitinib, NO HYPOTHESIS.

Three co-primary endpoints: PFS, OS, Time-to-treatment failure

1. 沒有overall survival的data。這篇文章應該要報出所有的primary endpoints才合理。Time-to-treatment-failure Afatinib (13.7 months) v.s. Gefitinb (11.5 months)但是兩個PFS是很相近的，表示Afatinib有比較多的treatment beyond progression，主文中應該要指出progression site, metastatic numbers, and volumetric burden應該可以提供一些有意義的訊息。

2. Afatinib和gefitinib看起來沒什麼差異，除非有更大的study可以證明兩者progression之後的resistance profile有差異，不然其實first line要用誰根本就沒差，並且有提到台大吳醫師和施醫師做的post-afatinib的resistance mechanism的paper! 如果post afatinib最常見的mutation不是T790M，那這樣病人就無法使用Osimertinib，這對病人並不太好。

3. 也許afatinib irreversible binding的特徵有使他的效果變得更強，主文中也有提到maximum percentage change in the sum of target lesion，但是並沒有去探討它和預後的關係，或許這種"depth of response"和預後會有關，在rheumatoid arthritis的治療也有提到deep remission的概念，或許未來在EGFR-TKI的治療上可以再去探討這種deep response的概念，或許跟prognosis關聯。

沒提到的事情(個人淺見):
1. 這個Study沒有hypothesis，如果沒有Hypothesis，那我們要怎麼去討論difference和significance呢?

2. Osimertinib是有可能往First-line 發展的，這對現有的First-Generation TKI 會有什麼影響? Trial應該怎麼設計才能回答目前這些問題。

庸人治國：大太監魏忠賢與民帝國的末路 -- 苗棣

上個星期出差在飛機上看了羅胖曾經推薦過的一本關於魏忠賢的故事，是苗棣所寫的「庸人治國」．身為一位腦殘羅粉，我又要說這是一本極好極好的書！不過羅胖並沒有賣，我是在天貓上其他的店面買的．這本書好在他透過閹黨和東林黨之間的互動指出了所謂「鬥爭」慣用的一些伎倆．我這裡僅提出極小的一部分和自己的一點心得．

根據作者的說法，魏忠賢能在朝中發展成權力傾國的人完全是個巧合，是由許多偶然結合而成的。他其實是個不識字的庸人，卻成為了秉筆太監，他是不是愛國的人我不知道，但他絕對是忠君，畢竟他一切權力的來源，就是來自於皇帝．但他的忠君和東林黨一幫人的忠君是截然不同的，東林黨人的忠君是意識型態的，他們內心有某一種固執的堅持是不容妥協，他們對皇帝是抱有一種恨鐵不成鋼的愛，有愛又有恨，最後就是招到皇帝的討厭和猜忌，這也是忠臣的悲劇．

在當時還尚未正式取得權力的魏忠賢要先透過「宣傳」，畢竟太監在宮中的形象並不是非常好，在行銷上這就叫做"Environmental shaping"，首先是要先建立一個合法性論證，所以他們用皇帝的名義編了「三朝要點」，也就是所謂的"Scientific Disclosure"，針對東林黨自豪並且以之取得權力的「三大案」-- 「挺擊」「紅丸」和「移宮」等三大案重新做一番論述，結論就是東林黨其實就是一群奸佞的小人，這是他們取得合法性第一步．

第二步就是讓所有人知道我們國家有一個公敵，那就東林黨．

「一個統治集團，如果它的能力平庸而統治的合法性又十分可疑，那麼為了鞏固其統治，就非常需要在公眾中製造兩種特殊形象。一是把集團的代表人物打扮成『聖人』，讓公眾對其頂禮膜拜；一是製造出一個『國家公敵』的集團，以威嚇公眾同當權者共同對『敵』，這個『國家公敵』通常是由政治反對派承擔的角色。」

閹黨把所有的異己都打成同一群人，這些人變成了公敵，最後被逐步的清算虐殺．

第三步就是製造出聖人，也就是魏忠賢．

另外一個東林黨覆滅的重要原因個人以為就是失去了妥協的空間，但是在這個政治圈裡面是很需要妥協的，過分的堅持所謂的底線最後就喪失了溝通的機會，引來毀滅性的結果．再者，東林黨和閹黨這兩群人沒有所謂善惡，只有自身的利益，他們都只是在維護自己想要主張的立場和自己的權利．

回頭想想，這樣的鬥爭模式其實一直在歷史上重演，在台灣無論是在過去的威權時代或是現在的選舉，我們也時常可以見到這種把特定族群的人貼上標籤或是打成同一群人，再去指責這一群人裡面的人立場自相矛盾，最明顯的例子就是在核能以及統獨的議題上，往往一個人只要表明了立場，就會失去溝通的空間了，但其實我們應該要了解每一個做出相同「選擇」的人背後其實都有不同的原因，如果我們一開始就失去了溝通的彈性，那自然也談不出什麼結果．

青銅時代：蕨類戰爭 -- 瀟水

瀟水擅長用輕鬆詼諧的語言卻又保留公正與客觀來談論歷史，在以極快的速度讀完他的另一部作品「秦殤」之後，我就立刻買了一套五本的「青銅時代」，他談的就是秦朝以前的「封建時期」或者該說是「分封時期」，相當幽默輕鬆的筆法，很適合茶餘飯後想要"chill"一下時來讀，特別是小孩終於睡了，開一瓶啤酒躺在沙發上的時候。

「蕨類戰爭」的這個部分講的是從盤古開天到西周幽王的這一段歷史，最精彩的是對夏桀和商紂兩位亡國君主的翻案論述，究竟禹湯堯舜是因為極好極好而成功，還是因為成功而極好極好，極壞極壞的桀紂是因為極壞極壞而失敗還是因為失敗而極壞極壞。在論述中反駁了孟子自相矛盾的「仁義之師」，靠「制禮作樂」達成教化統制的周朝，還有戰國及司馬遷在史書典籍上對這兩位所謂暴君的加油添醋。

我們對所有的事情都應該要抱持懷疑的態度，去反覆思考查證它的真實性，然後把自己放到那個情境裡面，想想看如果是你，面對當時的社會氛圍，當時你所處的環境之中，你又會怎麼做？

如果歷史課本有這麼有趣就好了⋯

必然 -- 凱文凱利

兩個星期前的一趟美國行，在轉機飛行的時候讀完了凱文凱利的「必然」，這真的是一本很有趣的書．

「必然」告訴我們在網路的基礎建設之下，有越來越多的可能性，最大的計程車公司“UBER"名下沒有一輛車，最大的租房公司 airbnb名下沒有一棟房子，最大的零售商「淘寶」沒有任何囤貨．未來的我們似乎並不需要真正擁有任何東西，但卻能在我們需要那樣東西的時候可以使用到他，分享變成一種常態，當然個人隱私也是同等重要，但這也意味著我們可以自由選擇自己的隱私．那什麼會是無可取代的呢？

我覺得是人與人之間的互動，社交技巧，領袖特質，探索問題的能力，在清楚的通訊科技也比不上面對面的談話和肢體語言的表達所能傳遞的訊息．簡單來說，“人”還是無可取代，因為“人”有無限的可能．

另外一個感想就是，知識也變得不再具有獨佔性，要學習一項新的知識或是新的技能透過網路變得非常容易，甚至知識是可以透過遠距離的協作而創造出來，也因為知識的流通和普及，以及信息的爆炸，我們每天能接受的知識和訊息含量也會比以前的人高出很多，或許所謂的「權威」的獨特性就不在了，又或許變成稀有的「權威」會非常困難．

Rapid granulomatosis with polyangiitis induced by immune checkpoint inhibition

打完免疫療法長Wegner`s ........蠻有趣的

"Abatacept, a functional counterpart of ipilimumab, is composed of a modified Fc-region of IgG1 and the ligand-binding domain of CTLA4, which leads to CD80/ 86 inhibition on APCs. Of interest is an open-label trial in 20GPA patients treated with abatacept that reported disease

improvement in 18 patients (90%)"

"Based on our findings, one could hypothesize that ipilimumab induced PR3-ANCA production, which set the stage for the development of GPA that was rapidly unleashed by pembrolizumab treatment. Together with existing data on PD1 polymorphism in GPA and on aberrant expression of PD1 on Th cells in GPA, this report highlights the important role of PD1 in the development of GPA. "

閱讀那篇文章

Emerging Opportunities and Challenges in Cancer Immunotherapy

Clin Cancer Res. 2016 Apr 15;22(8):1845-55. 

值得一讀！蠻適合像我這樣需要一般知識的人．

有蠻多篇幅在講Treg 和Myeloid-derived suppressor cells (MDSC)，在tumor microenvironment 中tumor所處的是一個免疫相對低下的環境，如何對抗Treg所早成的免疫抑制效果(Treg的PD-1表現較高)，來治療腫瘤，不過有發現anti-PD-1可能造成T reg expansion使得腫瘤變大，或是造成使用dual-immunotherapy時的效果不佳．

另一個是MDSC，會在環境中釋放的cytokine所形成的適合腫瘤生長的免疫環境就成了以anti-PD-1/PD-L1 為主軸的combination therapy 所target的對象．還有CD8+ T cells dysfunction也是一個可以考慮使用Ipil/Nivo的情況．

最後還有提到Radiotherapy可以使身體內相對inflammatory 較低的地方提升inflammation，可能產生"abscopal effect" 幫助免疫細胞清除腫瘤，雖然在prostate cancer好像沒看到好的效果，不過在NSCLC有臨床試驗正在進行radiotherapy + immunotherapy．

點我讀那篇文章

春秋大義 -- 熊逸

這本春秋大義很不容易讀，每次只能讀一個章節就要思考一段時間，書中的引述論證有點複雜也有點艱澀，但是他講的道理都很有意思。

我在讀另外一本叫青銅時代的歷史小說時看到它提到的「中庸」讓我覺得很無法接受，「中庸」並不是圓融，也不是模糊不清，在春秋大義裡面這根本就是鄉愿，甚至是巧言令色。

真正的「中庸」，「中」是不偏不倚、有原則，不管潮流怎麼變，生活怎麼苦也不違背自己的原則，也不會有所動搖。「庸」是一貫如此，實事求是，不是平庸也不是平凡。無論到哪裡他都實事求事，無論是批評還是掌聲他都實事求是，是迷茫時代的明白人。不是現今社會談的那種媚俗鄉愿的小人特質，而到處都有打著這種偽中庸價值的人四處招搖撞騙。

Oncology Meets Immunology: The Cancer-Immunity Cycle

很精彩的Review article!!

上週JTOPIC被引用相當多次的一篇文章，不知道有沒有人post過了．

個人覺得這篇文章蠻好的，雖然是後面是Genetech，不過根據台大林醫師所說Genetech是“Smart part of Roche”．所以其實是很不錯的！

簡單來說，整個Immunotherapy的精髓就是讓cancer cell成為一個Antigen，讓免疫細胞認識這個Antigen，產生免疫反應，把腫瘤殺死．這當中從抗原的辨識，抗原的呈現，免疫細胞的徵招，將T cell送至腫瘤處，都是免疫療法可以做Combination的地方，Roche也在這個地方介紹了許多他們combination therapy的strategy和pipeline．

時光飛逝已經是三年前的文章了，不過還是很值得一讀．

點我讀那篇文章

Successful alectinib treatment after crizotinib-induced interstitial lung disease

上週聽了ALK-inhibitor toxicity management的演講，今天碰巧在Respirology Case Report看到這個用Alectinib after crizotinib-induced ILD的case report.

70-year-old female, non-smoker, diagnosed with SqCC of lung打過Cis/Gem後來rebiopsy後改成adenocarcinoma with ALK re-arrangement。

用Crizotinib兩個月後發生ILD，用methylprednisolone 1g QD x 3days再改成prednisolone 40mg QD然後花10週taper到off. 之後改打Carbo/Pem/Beva再用mPem/Beva，PD之後換成Alectinib，用了十個月沒有發生ILD。

心得: 

1. Female, non-smoker 一開始診斷SqCC應該會有很多疑慮?
2. 用MTP 1g QD打三天再換成口服慢慢taper蠻像以前敝院某位醫師的practice，目前經驗到的也是這樣子。
3. Alectinib在台灣不知道何時會上市..

點我讀那篇文章

Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies

Toxicities of the anti-PD-1 and anti-PD-L1 immune checkpoint antibodies.

上個周末參加了肺癌學會辦的Palliative care in NSCLC，第一個主題請來一個日本的醫師講免疫治療當中anti-PD-1/PD-L1的副作用和處理，後來發現Annual Oncology有這一篇文章在談副作用，還有一些處置的Algorithm還蠻不錯的，裡面的資料還有包含combination therapy，Anti-PD-1/PD-L1 + targeted therapy or anti-CTLA-4, anti-angiogenesis，也包含各種不同的cancer。

點我讀那篇文章

迷茫時代的明白人 -- 羅輯思維

這本可以說是羅輯思維視頻系列的文字集錦，還有一些他推銷的書的介紹，因為大部分的內容他都講過了所以很快就可以看完。

他一直不斷強調的幾個東西，互聯網時代的到來、堂堂正正的掙錢、保持熱情、自由市場經濟，每一個獨立的人都有機會在這個時代做出自己的一番事業。

分享書裡面的最後一句話，

「即使身處集體之中，我仍然不會被那些虛妄的、假設的、不靠譜的所謂因果關係綁架，我還能按照自己所認定的那種雖然是虛妄的、不靠譜的因果關係來思考，我也就算贏了。」

只有能獨立地思考，我們才能迷茫時代中做一個明白人。

經濟學通識 -- 薛兆豐

極好的一本正三觀的經濟學的書！裡面講到了我們大家都很關心的幾個議題薛兆豐先生的看法，比如說高房價、公醫制的醫療保險、反壟斷、最低公資⋯等。用的都是平實的語言且很生活化的真實案例。

他認為「高房價」是被「高需求」製造出來的，這個需求包含住的需求以及投資的需求，而住的需求必然會帶動投資的需求，無論政府如何提高交易的稅金都不會有效，稅金的提高只會導致交易減少、供給也減少，結果就是價格上漲。

另外他也提出過於廉價的醫療導致醫療資源的濫用，真正有需求的人無法獲得照顧，反而要靠許多檯面下的紅包、人脈，這些東西的加總就是人民實際付出的價格，無論政府怎麼管控價格，也無法消弭本來就應該付出的成本。

心得：

1. 我不買房了。只有把需求消除，沒有投資也沒有住的需求，才能讓價格下降。
2. 我們每個人都應該要了解經濟學才能了解社會上許多事情的道理，不會對政府提出不切實際的要求，也不會對現實有虛幻的期待。
最後分享書中一段有意思的話

「佛里德曼提出的四種效率遞減模式：一，花自己的钱替自己辦事；二，花自己的钱替别人辦事；三，花别人的錢替自己辦事；四，花別人的錢替別人辦事。」
政府的效能就是第四個不是嗎？所以我想政府應該管越少越好，越小越好。

Afatinib versus gefitinib as first-line treatment of patients with EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (LUX-Lung 7)

關於LUX-Lung 7 一點點小小的心得：

1. Response rate 70% v.s. 56% (Afa v.s. Gef) 在這樣的情況下ASP8273和AZD9291的Phase III 第一線對上Erlotinib和Gefitinib要用多少sample size才能claim non-inferiority? (感覺要燒超多錢......) 但可以想見的是safety profile和病人的QoL 一定會比第一代和第二代的EGFR-TKI好很多。

2. 一開始的試驗設計primary endpoint是要看PFS和Disease control in 12 months，後來又加上了time-to-treatment failure 和 overall survival，disease control改成secondary endpoint。或許是考量到臨床上會有treatment beyond progression，才加上time-to-treatment failure ?

3. Phase IIb, randomized controlled, open-label study. 沒有hypothesis下的p value不知道代表著什麼樣的意義，應該只有HR 有參考價值吧。

Questions that I have.....

1. My understanding of statistically significant is based on a pre-defined hypothesis. We calculated the sample sizes according to the power of the design to answer the hypothesis. How can we have no hypothesis and claim statistically significant ? 

2. I knew that we could calculate sample size according to the estimated response rate. Regarding to FLAURA study or any first-line 3rd-G TKI v.s. 1st-G TKI study, how could we estimate the sample sizes by response rate since the difference of these two agents are quite small ? Can we do that by the difference of PFS or PFS rate at any given time point, for example, PF rate at 18 months or 24 months ? 

3. I am not sure about the anti-tumor activity of afatinib in acquired resistance, eg. T790M. In Lux-Lung 4, there is only 8.2% of response rate in patients failed one or two TKI and more than 80% of them received afatinib in less than 4 weeks after previous TKIs. But, we did not know much about the resistance profile at that time. Recently, NTUH published a paper about the resistance profile after afatinib treatment. It showed no big difference comparing to get or erlo. 

I tend to believe that afatinib have better potency to treat EGFRmu tumor.

頑疾 -- 張宏杰

很有趣的一本歷史書，談的是中國歷史上的各種腐敗以及返腐敗的一些方法，有些還收到不錯的效果，但是歷史就是會一再重演，腐敗就是會一直發生。陶淵明說「不為五斗米折腰」，除了他不愛錢之外，書中也推估「五斗米」在魏晉這樣的薄俸時代實在是沒多少錢，當時的清官的境遇都是很悽慘的，在做官的人都是靠搜刮老百姓來度日。

也談到清代的官員俸祿也是極低，光領薪水的地方官員不但是沒辦法活，也沒辦法養得起下面做事的雜役佣人，因為官員是領package做project的概念，一包錢全部要處理的，所以衍生出了「火耗」、「冰敬」、「炭敬」等各種名目向老百姓收錢，而且從偉大的康熙朝就開始了，康熙也是認同這種做法，甚至他也是要收地方官送錢給他，康熙自己又提出估名調譽的「永不加賦」這就開始了康熙末期時的腐敗，後來才有雍正四爺的查帳把錢都收回來，「火耗歸公」「養廉金」等政策後來才開啟乾隆盛世，但乾隆、道光時因為乾隆自己把這些規矩定死了，規定錢就是只能收多少，但是通貨膨脹讓國庫入不敷出，貪污的事又開始發生，道光又確乏像雍正這樣改革的勇氣，清朝就逐漸走了下坡。

心得：

1. 高薪不一定養廉，但低薪必定腐敗。
2. 稅法是國家極重要的法令，是國家現金流的來源也是國家的命脈，減稅固然可以大家開心，但我們還是要回頭思考，錢要從哪裡來？否則勢得其反，結局就是所有人都要付出更多的成本。 3. 大喊減稅和捐薪水的，我們都要懷疑他們是不是譁眾取寵、沽名吊譽之徒。 4. 官員的薪水是要適時調整的，特別是該調高就要調高，雖然老百姓都會很不爽，但是歷史一再驗證當老百姓生活不佳導致稅收減少，政府樽節支出減少薪水，最後帶來的都是災難。如果我們認為公務人員效率不佳不能加薪，就該檢討效能不是檢討薪水。

The One I Love (2014)

日舞影展就是會有這樣有趣的小電影．

一對婚姻關係瀕臨崩潰的夫妻去接受婚姻諮詢，婚姻諮詢師給了他們一個建議，就是兩個人去一棟位在郊區的別墅好好的享受一個週末，並且告訴他們很多夫妻都因此復合了，甚至關係變得更甜蜜，但是他們去了之後才發現事情跟他們想的不那麼一樣..........

踏入那棟建築物之後，他們見到了他們理想中的對方，當他們用過去矛盾最深的話題去挑戰對方時，對方的答案就是他們自己內心真正想聽到的，而要做到這樣其實也沒那麼困難，就是少一點固執，還有多一點熱情，只要多一點溝通就可以了．

還有，當你完全絕望的時候也可以．

這是一部幾乎只有兩個演員的電影，如果你喜歡<今晚誰當家(Carnage)>或是Before Sunset, Before Sunrise這類有豐富對白而且演員很少的電影，或許你會喜歡，當然這部電影的對白並沒有這麼傑出就是了．

但是還是有驚喜！就像多年前的一部驚悚片<毒鑰(The Skeleton key>

光榮與夢想 -- William Manchester (1)

之前在羅輯思維上買的一套美國1932-1972的近代敘事史，看了非常久到現在都還沒有看完，因為每看一小段就必須要停下來好好地思考一下才能繼續前進，全套一共有四冊，現在已經看到第四冊過半了，突然覺得第一冊一開始的地方內容又忘得差不多了，應該要再重新開始一次...... 這是一個從大蕭條的谷底時代開始的故事，一直講到美國打二戰，丟原子彈，越戰，冷戰，古巴危機然後到近代．

<麥卡錫主義>
當初讀到Joseph McCarthy發表各種不實言論和隨意指控攻擊政敵的方法覺得非常地不可思議，他曾經在公開場合誇張地宣稱自己掌握了非常多項證據顯示美國有許多共產黨的間諜或是共產黨員在政府機構裡面，但是其實他什麼也沒有或是隨意杜撰抹黑自己的政敵是叛國者，並且用這樣的方式得到了許多支持者，拓展自己的政治版圖．這似乎反應出當時美國的社會氛圍對共產主義的恐懼，而且只要有一點風吹草動，甚至是空穴來風，都可以激起群眾不理性的反應．

這是六十年前的美國．想想台灣電視上那些口沫橫飛的政治名嘴們，他們說的故事是不是也有一點麥卡錫主義的味道．

光動力療法行不行？

近日蘋果有一篇新聞治療第四期肺癌，台大有新武器？

這篇文章我覺得有以下幾個問題：
原文出處應該是http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4507875/

Pleural Photodynamic Therapy and Surgery in Lung Cancer and Thymoma Patients with Pleural Spread

PLoS One. 2015; 10(7): e0133230.

Data

這是一個Retrospective study，並且只有18個病人，其中10個是lung cancer，8個是thymic ca. or thymoma．
但是所有的病人都沒有明確的TNM分期的資料，所以我們不知道primary tumor大小，也不知道mediastinal lymph node侵犯的情形．
沒有明確的病理檢查結果，如lung cancer是adenocarcinoma 還是其他的cell type，文章中並沒有提及．
Thymic ca.和thymoma其實是完全不同的疾病，在這裡也沒有明確的分期．
沒有病人之前是否有做過neoadjuvant or adjuvant chemotherapy 或是CCRT的資料．
沒有EGFR mutation的資料．
沒有病人後續所接受的治療的資料．
文章中所提及的對照組的病人，也沒有任何分期，病理學診斷，是否有driver mutation的資料，所以也不知道是如何進行比較的．
另外文章當中所舉的6-9個月的存活期所引用的資料是十年前的統計資料，與現今肺癌治療的存活期有一段差距，現在有EGFR mutation的病人存活期約三年左右，wild type大概也可以到一年半．

PDT是肋膜轉移的治療選擇嗎？

文章的introduction有提到“Currently, the management options for pleural spread

include chemotherapy, surgery with pleurectomy, and photodynamic therapy. ”
然而在最新版的NCCN guideline 2015 ver.7 裡面PDT只有在locoregional recurrence時造成endobronchial tumor obstruction時有提到．我覺得文章的這句話在這裡後面沒有放reference其實不太妥當．這項研究比較強的rationale是一個2007的phase II study．

倫理議題

一個肋膜轉移的病人，是一個第四期的肺癌，在他有限的生命裡面，在治療的初期，醫生讓病人接受了一個不確定性很高的治療這樣到底是好還是不好？我相信這當中有很多細節是我沒辦法知道的，也許醫生和病人當時都覺得這是一個最好的選擇．

PDT真的有用嗎？

我認為PDT在這裡的定調是一個肋膜轉移的病人 primary tumor是potentially operable，但是文章並沒有告訴我們這些病人是否為potentially operable，因為沒有T ＮＭ stage的資料．但是無論如何，PDT在這裡的角色也應該只有local control或是local irradication的效果，也許我們可以得到一個結論就是它也許有不錯的local control的效果，而且前提是這並不是適合所有人的治療．

一個pleural seeding的病人，是一個第四期的病人，應該要接受systemic treatment，如果病人只有純粹接受這樣的治療，是非常不夠的，至少也應該要接受adjuvant chemotherapy．

報紙不適合做這樣的措辭來描述一個證據薄弱的治療，你可以想像如果做這樣的聲明的是PDT的廠商或是一位醫師，我們又應該用什麼樣的態度來面對呢？

大爆炸之後之一

大爆炸之後值得思考的幾個問題

1. 看到許多醫護人員很有熱血的投入工作，覺得台灣的醫療界雖然大家過得苟延殘喘，但是需要熱血的時候仍然很大的動能存在，只是這個動能可以存續多久，還需要很多很多的支持．大量病患的換藥工作，病房是否有足夠的人力，護理師，醫師等等的，平時就已經很捉襟見肘的，面對這種狀況還能不能承擔？以及足夠的敷料，換藥的耗材，都是很大的問題？

2. 經費的來源？這並不是政府辦的活動，民間企業保險的金額是否有能力賠償，但即使沒有能力賠償，該承擔的責任是不是有人或有單位能幫忙追究到底？為了這項意外如果政府開了專款，那是不是所有的公安意外都要有專款？那主辦單位的責任又再哪裡？其他非這次意外而影響到的其他的病患權益能不能受到保障？如果要談公平，大概還是放回健保總額是最公平，但是也最不公平，因為那會擠壓點值，但希望可以凸顯問題，把這個問題放大到有權力的人可以做一些事情去改變．

3. 我一直都覺得醫學中心要跟地區醫院一樣平時就嚷著要把加護病房收滿，要要求佔床率，是很可笑的，面對災難來臨的時候，根本沒有儲備的能量可以運轉，一面想要要求績效以及人力使用的效率，到真正需要大能量的時候還能擠得出什麼？還不是只能在媒體上要醫護人員發揮愛心？平時績效壓榨醫護人力，戰時用道德擠壓剩餘的最後一丁點靈魂．

4. 我想到我認識的許多整形外科醫師似乎都已投入醫美產業了，這絕對是健保和醫療環境所造成的，要求這些人發揮社會責任是非常不合理的，我不覺得這些人虧欠社會什麼，一天到晚要求別人做善事是很不合理的．偏偏我們社會的氛圍往往就是期待著被英雄拯救，卻不思考如何讓制度與法規的推行更加的確實．

5. 消基會跳出來引用完全不符合實證醫學(Evidence-Based Medicine)精神的態度，舉了與塵暴病人族群相距甚遠的三篇過時的文獻，呼籲民眾及病患家屬不要輕易接受清創，這樣的行為是標準的外行領導內行與搬弄是非，事後又再發布新聞稿表示自己是站在消費者的立場，又要大家把心思放在病人身上，這種無理的不論是非的和事佬態度讓我見識到一個組織為搏版面而無所不用其極．

一場大爆炸，我們看到社會的許多面向，但是我們真的動手改正了嗎？

ASCO 2015 免疫療法 Virtual Meeting的心得

某一次在facebook上和同事討論出來的結果。
百家爭鳴
Immuotherapy目前有很多家Nivolumab (BMS) Pembrolizumab (Merck) MEDI4736(AZ) MPDL3280a(Roche) 每一家驗PD-L1表現的方式都不同，用的抗體不同，每個臨床試驗染的東西也不同，有的是染tumor cell有的是染intercalated tumor cells也就是在細胞旁邊的 T cell，所以大家的標準都不一樣出發點就會很亂．

誰會有效？
The response is correlated to the extent of T cell infiltration, mutational burden( no idea what it is), PD-L1 expression, clonal TCR expression ，都是越高越好．可以想像mutation越亂的cell type應該會越有效，所以small cell carcinoma的效果就蠻好的，EGFR mutant lung cancer效果就沒那麼好，因為EGFR mutant有driver oncogene，它的一致性應該會很高，所以我猜測，EGFR mutant lung cancer immunotherapy的角色應該會在後線，after alimta/cis, after 3rd-TKI.


免疫功能改變
Anti-PD-L1要有效，CD8 T cell 要能夠被induce出來，於是就想到可以用anti-CTLA4來增強這個效果，所以就有nivolumab + Ipilimumab這樣的組合，但是目前toxicity仍高



什麼人可以考慮用? 
wild type可以考慮！不適合化療的人應該也可以，因為它對bone marrow的suppression較少，也許toxicity沒那麼高．
Nivolumab除了在SqCC OS較Docetaxel好之外，在non-SqCC也是如此！ 


第一線的臨床試驗
MEDI4736接下來會有treatment naive的病人Taxol/Carbo/Avastin v.s. Taxol/Carbo/Avastin plus MEDI4736的study，屆時我們就可以知道他在第一線有沒有角色．

陳志堯醫師事件與無理醫鬧

高齡產婦，有高血壓又有糖尿病，做試管嬰兒好不容易懷孕準備要生了，卻發現沒有胎動兩天，最後確認是胎死腹中．提出了許許多多的質疑，還找了立委姚文智出來開記者會，之前的一些報導其實都有間接的質疑醫療有疏失，現在看這篇姚文智的聲名文似乎又變成是聚焦在遺體的處理上．

非定罪不可嗎

想起來上星期四請來高等法院專門在醫療專庭的法官來到部內演講，她說訴訟是法院最不希望見到的，一來是要拖很長的時間，因為要送醫審鑑定，二來是法院裡面不會有真相，因為人人都會說謊．但是我們台灣人跟中國和韓國一樣，內心都有一個包青天，但是包青天是沒有法治概念的，他會刑求，他會逼供，這也意味著台灣人和中國人還有韓國人心中的法治觀念是落後的．但是偏偏又想要藉著定罪的方式將心中的情緒找到一個出口．面對醫療訴訟最好的方式就是要防止訴訟的發生，最重要的事情是溝通，她說多半走向醫療訴訟的都是病家內心有個不滿沒有被平撫，所以沒疏失或是告不贏的也還是想要告．

看起來這個案子似乎也免不了要走向醫療訴訟，這傷口對病家來說大的難以平撫，雖然已經開始模糊焦點，從一開始懷疑有疏失，現在又變成相信醫師是敬業又堅守崗位，只是對遺體的處理覺得欠缺人道，所以即便是訴訟不成也要先訴諸媒體，這背後圖的到底是什麼呢？

我覺得醫師是站得住腳的，只是醫療訴訟會大大地傷了一個醫師的熱情，特別是一個做高風險的產科醫師，最悲傷的是沒有什麼可以保護他行醫的了，他唯一可以依靠的只剩下他的信仰了．